Drぷー
@Dr_ppooohh
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学習した知識を体系的にまとめることが好きな循環器内科医． 医師，メディカルスタッフに向けた知識コンテンツとしてのブログを運営してます． 日々の診療中に思った医学知識を，なるたけインプットしやすいような表現でつぶやけるよう心掛けています． アイコン≫@_yoshioka___ ヘッダー≫@monet_9610_
Joined May 2020
■医療情報ブログ➀（見やすさ重視のまとめ記事）■医療情報ブログ➁（130記事以上．コラム含む）■プロフィール＆自己紹介■勉強用ボット垢.@Dr_ppooohh_bot.■NFTクリエイター垢.@Dr_ppooohh_nft.
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80代の方.『今日はどうされました？』. 「プールでバタフライをやると疲れるんです. 」. 『ば、バタフライですか. 』.『ちなみに、他の泳法だとどうですか？』. 「問題なく泳げます」. 『普通にすごい（診察終了）』.
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■すごくザックリした循環器.抗血小板薬と抗凝固薬がゴッチャになっている人，結構います.適応全然違いますからね. ひらたく言うと.➤抗血小板薬：血流が速い場所（たいてい動脈）にできる血栓予防.➤抗凝固薬：血流が遅い場所（静脈とか心腔内）にできる血栓予防. ひっくるめたいなら抗血栓薬と呼ぶ.
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年度末に異動した後輩からの申し送り. 「お久しぶりです，○○先生」.「この申し送りが読まれているということは，もう私はこの病院にいないのでしょう」. 要らん要らん. この導入文は要らんのよ.
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✅「頻脈→ベラパミル（ワソラン®）」という思考停止はやめましょう.”ベラパミル点滴で心不全が破綻して転院搬送”.という事例は毎年数回あります. 救急のハンドブックとかに気安く載せられすぎなんですよね，ベラパミルは.特に不整脈の場合，使用したくなる気はわかりますが以下のことに注意です.（続.
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✅まだヘパリン置換してるの？.抗血栓薬の術前休薬時のヘパリン置換. 昔はよくみかけましたよね？. 現在ではほぼ推奨されていないのをご存知ですか？. それぞれのヘパリン置換の推奨は.➀ステント血栓症予防の抗血小板薬.ClassⅢ Harm.➁DOAC.ClassⅢ.➂ワーファリン.ルーチンはClassⅢ. ☟以下詳細.
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✅降圧薬（第一選択薬）の降圧効果比較.・あくまでも目安．.・他のクラス間（CCBとARB，など）での降圧作用の比較は，本当に参考程度．.・そもそも患者さんの状態（食塩感受性など）でも降圧効果は変わる．. 画像は，超詰め込みバージョン. それぞれの説明をするブログ記事を，10年以内()に書きます
@tororo__ph @Yu93452107 ちょうど「降圧薬の使い分けとかとりあえず降圧効果の違いに決まっとるやろ、降圧薬なんだから」って感じの記事を数ヶ月前から構想していて、昨晩のツイで発想が進んだから今日中くらいにキー画像完成させてアップします.
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■すごくザックリした循環器.「高K！Vfになっちゃう！怖い！」.ってイメージあると思うんですが，大半はVfになる前に徐脈で気づき，pacingや透析の対応間に合います. むしろ，いきなりVfで急変するのは低K.こっちの方が怖い. だから（CKDなければ）心疾患症例のKは4.5-5.5の高め管理が良いとされます.
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■すごくザックリした循環器.降圧薬の種類に「利尿薬」ってありますよね.（第一選択薬の１つ）. これ，基本的にサイアザイド系利尿薬を指しますからね.（ループ利尿薬ではない）. 何が違うかというと.ループ利尿薬は「水」を出すのが主作用ですが.サイアザイドは「Na」を出すのが目的の"塩出し薬"です.
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■すごくザックリした循環器.脱水の指標でBUN/Crを習いませんか？. あれは何を見ているかというと.・抗利尿ホルモン（ADH）系の亢進.です.：ADH系亢進⇨髄質集合管におけるUN再吸収増加. 循環血漿量減少を察知した時，ADH系は強力働きます.ゆえに，BUN上昇を脱水の指標とできるわけです.
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✅知らぬ間に塩分負荷しちゃう罠s（食塩換算量）.生食500ml ：4.5g.ラクテック®500ml ：3.0g.5%アルブミン250ml ：2.0g.メイロン0.7％®250ml ：17.5ｇ.セフトリアキソン2g ：0.3g.アンピシリン/スルバクタム9g ：2.2g. 抗生剤は代表例と参考用量. やはりメイロンはえぐい. 薬剤の生食溶解も注意.
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✅CRPはなぜ上がるか.・医療現場において，CRP（C反応性たんぱく）を炎症のマーカーとして当たり前のように感じていると思いますが，そもそもなぜCRPは上がるのかご存知ですか？.・ウイルス感染より細菌感染で上昇しやすいことは多くの方がご存知かと思います.・そもそも，CRPは肝臓で作られます.（続.
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✅利尿薬のイメージ（いろいろ詰め込みver.）.利尿薬なのに前負荷軽減を期待しない薬剤や，利尿薬に分類しない薬剤まで詰め込みました. はい，自己満です. これまでのところも地味に修正加えてます. 「薬増えすぎてわけわからん」.って人は，正直，2枚目の薬剤のイメージだけで十分. 解説記事作成中.
✅それぞれの利尿薬のイメージ（詰め込みver.完成）.1枚のカードに利尿薬のイメージを詰め込みました.あとで解説記事でも書きます. 最終改訂ポイントは，奥に見える尿細管イラスト.赤で強調した部分が作用点のイメージ. トレーディングカードゲームみたい. なお，2番目は「一言ver.」.お好みはどちら？
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■すごくザックリした循環器.心筋梗塞の退院時（おおむね）飲んでいなきゃおかしい薬.・アスピリン，P2Y12阻害薬，PPI.・カルベジロール or ビソプロロール.・RAS阻害薬（or ARNi）.・ストロングスタチン. 飲んでいない場合は，飲んでいない理由を1つ1つ確認してみましょう！.
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以前，上司のPCIにセカンドで入っていると，上司の顔が急にこわばり手が���まった. 何が起きた？と思いモニターを必死に見た. わからない.私の実力不足か？. すると，上司は自分の橈骨動脈に触れながらボソッと.「. 解離か？」. ゆっくりとカテ室を出ていく上司. 上司が尿路結石を発症した瞬間であった.
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✅カテコラミンの違いのイメージ.まず，よくあるα作用とβ作用の割合の図を示す. これだけだと実用的でない. 実際に用いるなかで，スタンダードな強心薬はドブタミン，スタンダードな昇圧薬はノルアドレナリン，ではなかろうか. なぜか. そこにいたるイメージは，こう（私見）. No.2が活躍する世界
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✅TIMI3（ティミ３）ってなに？.「STEMIに対するprimary PCIの目的は，（病変をなくすことではなく）TIMI3を得ること」.なんですが，TIMI3って何か知ってますか？. TIMI3は，冠動脈造影の所見で「末梢まで，遅延なしで造影される状態」です. TIMI2以下では造影遅延があり，slow flowと呼ばれます
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✅心不全治療薬の影響イメージ.➤血行動態への影響と，"目に見えない効果"で大別.➤"目に見えない治療"である心不全標準治療薬も，血行動態への影響はさまざま.これらを理解して導入タイミングを見極める.➤"目に見えない効果"的にデメリットすらありそうな利尿薬・強心薬は，不要なら漸減中止が基本
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■すごくザックリした循環器.ARBを「咳の出ないACE阻害薬」って教わりましたか？.でも，そしたらACE阻害薬はこの世から淘汰されませんか？. ACE阻害薬が存在し続けているのには理由があって，それがARBを上回る臓器保護作用（特に心臓，冠動脈）. だから今でも（心疾患症例中心に）使われ続けています.
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✅哺乳類の心拍数と寿命の関係.心拍数が少なければ長生き. そんなことより，いかにヒトの寿命が生物学的原理からぶっ飛んでるか，という方が強いimpressionを生むグラフ. 参照：Rest heart rate and life expectancy. J Am Coll Cardiol. 1997 Oct;30(4):1104-6.
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『なぜアスピリンを飲んでいるんですか？』.「狭心症と言われてます」.『カテーテル検査は？』.「やったことないです」.『CTは？シンチは？』.「ないです」.『ほう. ちなみに、いつから飲んでるんですか？』.「7年前です」.『. 』. 疑ったのなら精査！.疑ってないなら不要！.
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ビソノテープは、貼付6時間程度でも7割くらい吸収済なので、ホントに注意⚠️. 12時間もあればほとんどの薬効成分が吸収済なので、貼付12時間以降のビソノテープはただのシールです. 風呂入ったあとに貼って寝て、朝起きたら剥がす、なんて人もいました.（寝てるときの汗とかを気にするなら、逆もあり）.
貼付薬は剥がれたら製剤種類によっては対応が変わるので注意。例えばパーキンソン治療薬のニュープロパッチは新しい物を貼付するが、ビソノテープは剥がれた物を再貼付する。もし再貼付不能なら(経過時間によるが)次回交換時間まで貼付しない。理由は吸収が速く、血圧が過度に低下する可能性があるため.
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✅「NTproBNP慣れない💦」という人向け，私の考え方.■NTproBNPとBNPの換算は，単純な正の相関ではない. ➤最も大事なのは"NTproBNP400がBNP100"相当であること.➤転じて，400前後は，BNPなら÷4.⇒「だいたい4倍」が超簡単な換算.➤400以上は，心不全を念頭に置く.（続
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■すごくザックリした循環器.学生時代「乏尿」の定義を.・400ml/日未満.って習いませんか？. でも，これだと乏尿と判断できるのが"1日尿量の計測を締めたとき"限定となり，対応が遅れちゃいます. 実臨床では.・0.5ml/hr/kg未満.で乏尿を考えます. このスケールはAKIの定義の1つでもあります.
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急性心不全のうっ血治療は，とにもかくにも.「まずはフロセミド」.なんです. F4とかは例外で，例外は基本じゃないです. 少し勉強したことで，初手で.「ドブタミンですか？」.「ハンプとかSGLT2iどうですか？」.は，ちょっと"ずれちゃってます". それらは，フロセミドが効かなかったときに考えます.
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✅うっ血性心不全入院の利尿薬"初手"（個人的なイメージ）.うっ血性心不全に対する利尿薬の"初手"はどうしてますか？.フロセミドivですか？どれくらいの量使いますか？. 他の利尿薬を使用していたらどうしますか？. 自分はこんなイメージでやっているので，それをシートにまとめてみました
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以前Twitter でみかけたCKD clock.パワポアニメーションで作ってみた. ■eGFRとCKDステージの覚え方：CKD clock
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✅腸骨静脈圧迫症候群（May-Thurner症候群）.解剖学的に，右腸骨静脈と背骨に左腸骨静脈がサンドウィッチされることでできる狭窄，およびそれに伴う血流障害.成人の20％程度に存在し，女性や痩せている人に多い傾向（おそらく，スペースの問題？）.血流改善のためにステント置いたりすることもあります
循環器に長く携わると浮腫をよく観察するんですが、生理的に左下肢の方が浮腫みやすいってご存知でした？これは解剖学的に左総腸骨静脈は、右総腸骨動脈の圧迫を受けやすいためです。つまり右下肢の浮腫は病的要因が強いため、観察に気を使ったりします。ちなみに同じ理由で下肢DVTは左側に多いです。.
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✅浮腫に対する利尿薬の使用を考える.・利尿薬は浮腫に対して使用されるが，本質的には浮腫治療薬ではない.・利尿薬は血管内容量を減らし，静水圧を下げているだけ.・血管内容量増加を伴わない浮腫（膠質浸透圧低下など）への利尿薬は，無効，もしくは有害な可能性もある. ブログ記事明日朝upします
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✅今日のまとめばらまき.・カテコラミンの使い分け，これだけ知っとけばok. ノルアドレナリンとか，ドパミンとか，単独での解説はよくあると思います.が.カテコラミン全体の体系的な説明でとっつきやすいものをあまりみたことないので. 記事はこちら☞☜.
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✅循環専門じゃないと知らなそうなこと.・心不全でも食欲はなくなる。下痢になる人もいる. 心不全といえば、胸部症状や下腿浮腫に意識が行きがち. だけど、実は消化器症状もでる. これは腸管が浮腫むから. 腸管が浮腫むと、内服薬も効きづらくなるので、心不全急性期の治療は、点滴の利尿剤がgood.
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■すごくザックリした循環器.「不整脈とかめっちゃ種類あって，考えるだけでイヤ！」.って人. 徐脈は"２種類しかない"って，知ってます？. 洞不全 or 房室ブロック.しかありませんからね. 「徐脈性心房細動は？」.あれは，病態的には房室ブロックです.
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100年ぶりにブログを更新しました！. 「平均血圧が大事らしいけど，収縮期血圧とか拡張期血圧は意味ないの？」.「脈圧も，心臓悪い人では大事みたいだけど，なんで？」.こんな感じの疑問に答えられる内容🙄. 次回の更新は50年後📝（書き途中の記事は50個ほどあります←）.
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■すごくザックリした循環器.血圧を見た時に何を考えます？. 私は. ・収縮期血圧：出血リスク，後負荷，最も大事な降圧目標.・拡張期血圧：冠血流圧，（一応）降圧目標.・平均血圧：組織灌流圧，the 血圧.・脈圧：一回心拍出量，血管の硬さ. って思ってみてます🧐.
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✅そのSTEMI，大動脈解離じゃない？.私も.「STEMIだー！」→とりあえず心エコーを. →「なんかおかしくね？」.ってときはこの３つですかね🤔.※あくまでもエコー所見にfocusした"嗅ぎ分け方"です. 傍胸骨長軸像は深めにあてると胸部下行大動脈もみえます. あと，疑ったら"造影"CT.#衝動的に作成
MIと解離の鑑別においては、エコーで「雰囲気」をしっかり掴めることが大事。もちろん100%ではないけど、. ①Flapの有無、②Arの有無、③心囊液の有無。. これらは「意外と」見えるのです。.たくさんエコーやろう。.
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■すごくザックリした循環器.医師になりたての時，「血ガスといえば動脈血！」と思ってました（お恥ずかしい）.しかし，酸素化以外の評価には，別に静脈血でも構わないんです.少し正常値がずれることを知っていれば，十分アセスメントできます. 普段の採血（静脈）に，気軽に血液ガスを加えてみては？
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■すごくザックリした循環器.「糖尿病の人は冠動脈疾患を起こしやすい」.は，知られていまよね？. どれくらい起こしやすいか知ってます？. なんと."心筋梗塞既往”.と同じくらいです. 「私，糖尿病です」.と.「私，心筋梗塞やったことあります」. 同等なリスクと考えてしっかり対応できてますか？.
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✅ビソプロロールかカルベジロールか.・予後改善エビデンスのあるこの２剤.・実際のβ遮断薬の選択は，この２剤から行うことが多いと思います.・この２剤の選択で，重要性の高いものを大きな円にして，天秤にのせてみました. ご意見，反論．アドバイスなどあればコメントお待ちしています！
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さぁ、今年も勤務が始まりましたが、新年からいつものヤツいただきましたので、行かせてもらいます！！. 「うっ血している（非代償化している）心不全にジルチアゼムとかベラパミル使ったらアカン！！」.
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ARNiを見越すならARBにしてます！.おっしゃる通り36時間休薬のアドヒアランス的に.（直接ARNiで問題ないというデータありますが，現状ではレセプト的に必ずARB噛ませてます. ちなみに，ACEiからの切換36時間休薬は，何も飲ませないと血圧上昇が不安なのでARBでブリッジすること多いです.☟換算イメージ
ACEi (エナラプリルとか)の方がARBより結果が良い(ブラジキニンの寄与)ので基本第一優先. ＊空咳出たら→ARB.＊ARNI切り替え見越すなら→ARB(なぜなら36時間も空けなくて良い).＊誤嚥しており空咳を逆手に取る→ACEi .(ドクターは気にしてなさそう). でも良いかなあ？. ついでに👇ブラジキニン機序
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✅高血圧治療におけるα遮断薬の立ち位置.多くの方は.「カルデナリン®は早朝高血圧に効く」.と考えているのでは？.また.「代謝にもいいらしい」とか「たいして血圧が下がらないから，副作用も大したことないだろ」.と考えている人もいるのでは？. そんな方には以下を読んでいただきたいです.（続.
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✅内服眠剤の選択イメージ（私見）.➤レスリン®デジレル®.基本コレ（適応外使用）．入眠障害だけでなく中途覚醒にも効き，不安障害つきの不眠によく効く印象．軽度のせん妄対策にも．. ➤ベルソムラ®デエビゴ®.副作用少ない．入眠障害に．せん妄予防になるという小報告あり．悪夢の副作用だけ注意．.
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今日は父の命日. 5年前の夏、私は自分の父に「末期ガンだよ」とICしました.それから半年後、4年前の今日、父は他界しました. あっという間で、とても無力で、特別な半年間でした. 父の命日を迎え振り返りたいこと3つ.・やりたいことを後回しにしない.・健康診断に行く、行かせる.・母を大切にする.
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✅初診時高血圧の対応.対応の仕方，覚えるの大変じゃないですか？.2019年の高血圧治療ガイドラインを元にまとめた図がこちら☟. 「慣れれば覚えられる」.「覚えなくても毎回ガイドラインチェックすればいい」.という人には不要だと思います. そうでない人に向けたポイントを自分なりにまとめます
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朝起きたら.・長時間作用のトラセミドはフロセミドに比して心不全や全死亡を減らさず.・高TG血症をフィブラートで治療しても心血管イベントを減らさず.・高血圧に対する（力価が強いとされる）クロルタリドンは、ヒドロクロロチアジドより心血管イベントを減らさない.という朝だった.
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■妊婦に使用可能な降圧薬.✅ニフェジピンやアムロジピンは禁忌が解除された.➡しかし、未だに浸透されきっていないので再度確認する目的で記載.とのこと. ニフェジピン（アダラート）とアムロジピン（ノルバスク）は妊婦に使えるよ、みんな！！.#24JCS
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こちらは，Twitterでも比較的反響の大きかったカテコラミンの話をしたときに作った資料ですので，元データ編集して使いたいと思っていた方はこの期間にダウンロードしていってやってください🙇
【プレゼント➁カテコラミンの説明資料】.公開期間：1ヶ月予定.➤スライド1枚目に，関連記事リンクをつけました.➤各スライドには一言ずつノートをつけました.➤ご不明な点等はDMください.（気が向きましたらリツイートもお願いします）. ➡ NEXT「➂人工呼吸器の説明資料」.
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「退院処方 チラージン7日分 飲みきり終了」.でfollow外来なし. って、どんな病態なら許されるのだろう？. 今のところ許せる理由が見つからないのですが😀.
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【🎊フォロワー2万人達成🎊】.皆様、いつもコメントいいねRTをありがとうございます！.多くの方にみていただけるアカウントになり、皆様のご支援に心より感謝申し上げます🙇♀️. 節目の今回、ささやかながら粗品として私のパワポデータを配布させていただきます.（不要な方は「この会話をミュート」推奨）
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合コンに自称医者が来たら.「マック好き？」.と聞いてみてください. NTMの話をしだしたら呼吸器内科医です.僧帽弁の話をしだしたら循環器内科医か心臓外科医です.吸入麻酔の話をしだしたら麻酔科医です.PCの話をしだしたらApple派です.マクドナルドの話をしだしたら二次会はマクドナルドです.
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✅今日のまとめばらまき.「脱水がよくわからない」.わかりづらいですよね. 「高張性脱水？低張性脱水？なにそれ？」.「DehydrationとVolume depletionってなに？」.「脱水なら脈が速くなるんでしょ？. でも，えーっと. なんでだっけ？」. 概念がごちゃごちゃ. それを整理.
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✅電解質に対する私的印象.・低K：致死的トラップ.・高K：テンポラリーいる？尿出る人？.・低Na：ADH亢進しとるな（心臓的に）予後が悪いかも.・高Na：（細胞内）脱水.・Cl：Naと連動してなかったら酸塩基平衡チェック.・低Ca：腎臓悪いのこの人？高P？.・高Ca：どうした，癌でもあるん？.・低Mg：罠.
高カリウムや低カリウムは心臓にとって危険なのは皆さんご存知だと思いますが、NaやCaも心臓活動に関わっているのに、なぜカリウムばかり？と思った事はないだろうか。それは心臓の膜電位を実質的に決定しているのはカリウムイオンだから。これは他のイオンより、ぶっちぎりで膜の透過性が高いため。
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✅CPR⇒自己心拍再開！さぁ，次は何をする？.ROSCおめでとうございます.そしたら次は.Airway確認ー血圧測定ー十二誘導.を同時にやりましょう.➤Airway確認：呼吸みて必要なら挿管.➤十二誘導：早期血行再建は必要か？怪しければ循環器へ即相談.➤血圧測定：低めならボーラス＋昇圧薬セッティング.
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✅今日のまとめばらまき.心不全治療で対応間違いやすいな，と思ったことをリストにして解説しました. 結構ハマっている人，いませんか？. 「非代償性心不全にβ遮断薬の導入」，「心不全治療中の腎障害に盲目的な補液」，. 詳細は記事にて！. @Dr_ppooohh #note
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eGFR<30で，高Kの既往がなければ，個人的にはCKDでもMg製剤投与します（少量からにしますが）. Mgの計測も時折しますが，毎度の採血ではKの値に注意します.高Mg血症は，K排泄を阻害し，高K血症を引き起こすからです. 高K血症を伴わない高Mg血症.で困ることはあまりないかなと思ってます.
高Ｍgどやさ マグミット飲んでて腎臓悪い人いるけど腎臓内科医の先生気にしてる感あんまりないんよな ガイドライン定期で測るの推奨だっけかな. まあそれより減塩禁煙DM生活習慣の是正が優先なのかな.
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クリニカルシナリオ（CS）分類.は、急性心不全の初期対応を大別するための分類. この分類で強調したい部分は、.（古典的な心不全対応である利尿薬以外にも）血管拡張薬などの後負荷軽減が大事だよ.という点. ざっくり言って.「SBP＞100には血管拡張薬を検討」. 勘違いしてはならないのは（続.
@Dr_ppooohh この辺大まかにしかわかっていませんが （血圧にて分類して、体の中のvolumeなどに応じた戦略）. CS1とかはニトログリセリンがメインですね. 単独ラインですもんね配合変化多いんですよ😅.高齢者だとルート取りづらいし💦. （当院には末梢ルートの魔術師がいてます）. ハンプの立ち位置あざっす😃
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■すごくザックリした循環器.心電図の虚血性変化を見る時に大事なこと.➤代表的な誘導を知る.・ⅡⅢaVf：下壁.・ⅠaVl V5-6：側壁.・V1-4：前壁（中隔）.たぶんこれ知らないと無理.➤ST低下は基本的に部位診断にはならない（※鏡面像は除く）.ST上昇や陰性T波は部位診断となるが，ST低下はそうではない.
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✅利尿薬の副作用一覧とリスク.細かい順列は私見含みます. ➤電解質・酸塩基平衡などの異常.➤血行動態の変化.➤利尿効果と直接関係のない副作用.に分けました
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■すごくザックリした循環器.失念しやすい心不全症例での禁忌薬剤➁. ➤プレタール®（シロスタゾール）.・頻拍化のため心不全悪化.・抗血小板薬なのでなんとなく悪影響なさそうなイメージだけど，違います.・実際に心不全を悪化させているのはしばしば見かけるので注意（特にAf症例とか）.
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なぜみんなCCBとARBだけで血圧を下げようとするのだろう.（そして、苦し紛れのα1遮断薬追加）. サイアザイド系利尿薬の敬遠され方がすごい. わかります.副作用懸念ですよね. でも、腎機能が悪くない人なら少量で使えばそんなに気になりません.人によっては嘘みたいに血圧下がりますので是非お試しを.
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■すごくザックリした循環器.DOACと呼ばれる抗凝固薬があります（4種類）.従来のワーファリンに対して，新規抗凝固薬とされます. 利点は.出血しにくい，INRで調整不要.などですが. 知っていてほしい弱点があります. ずばり"腎機能"です. 腎臓が悪いと使えない/使いづらい. まずこれだけは知っておいて.
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たまになんですけど，STEMIの紹介を，採血結果確認してからしてくれる先生がいらっしゃいます. いいですからね，待たなくて💦. 「胸痛があってSTが"上昇しているように見えたら"」.もう紹介でいいです. 心電図間違っててもいいんです.血行再建が遅れる損失に比べれば，そんなことはどうでもいいんです.
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個人的に輸血の時に気をつけてる���は. 容量負荷・Na負荷（による心不全悪化）.＞＞低Ca（による不整脈）.＞＞＞高K. の順. Kは、自尿あればそこまで困らないし、最悪透析があって入院下の人が対応間に合わないことはほぼない. むしろ、Ca低下は不整脈によるイッパツツモがありえるから注意.
輸血の時にカリウムを気をつけると思うんですけどナトリウムも要注意。輸血は凝固しないようにクエン酸が入ってるんですけど、これがクエン酸三ナトリウム(三価)で、簡単にいうとナトリウムが3つくっついてるんでクエン酸1つにつきナトリウム3つ取っちゃうんですよ。大量投与は心負荷になるんで注意。.
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SGLT2iの術前休薬は3-4日前が推奨. 拡散.
【術前SGLT2休薬について】.ほんと、これ用意せなあかんことになりましたね.3-4日前か、、、. 特に最近の効果あるぜ！！って傾向もあるので、.循環器医は注意するべきですよね。注意注意。.
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■すごくザックリした循環器.「失神」の鑑別で，脳卒中をまず考える方いませんか？.違いますからね. 失神でまず疑い除外すべきなのは心疾患です. 脳卒中で典型的に起こるのは（一過性でない）意識障害やてんかん.TIAにしたって，神経巣症状が前面に出るのが普通. 「失神」の鑑別疾患は，脳でなく心臓.
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■すごくザックリした循環器.血ガスを"とらずに"，酸塩基平衡の異常に気づく方法知っていますか？. 血清Naと血清Clの差が，36から大きく外れたら酸塩基平衡の異常を疑います. これは循環管理でも有用. 例えば，.Na-Cl≧38 ⇨ 脱水 or 利尿剤過剰の可能性あり.☟詳細はこちら.
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この図だけでも多くの方に理解していただきたい💦. 「ファンタスティック4」と呼ばれて騒がれているのは、下の帯のGDMT.うっ血ある時期に初手からいくのが推奨されてるわけではない（"早め"はいいけど）.特に初手βBは🙅🙅🙅. ※ARNiやSGLT2iは急性期エビデンスを"持ち合わせちゃってる"からややこしい
急性心不全治療.①うっ血解除.②（予後改善目的の）GDMT導入.の2軸でまとめ. ✅早期のうっ血治療開始.✅ついで、早めのGDMT導入漸増.✅その後、不要になったうっ血治療（ループ利尿薬とか）は可能な限り漸減. といった戦略イメージ. これには、①と②が生理的に相反する効果を生む可能性の認識が大事.
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✅利尿薬の使い方が下手な理由.・心不全と腎不全が違うことに気づいていないから.「当然で違うしょ」と思う人も見てみてください. 画像はフロセミドの反応性の違い. ▼腎不全の乏尿は，糸球体濾過や尿細管機能障害によるもの.ゆえに，フロセミドを増やした分尿量は保てます（限界はあるけど）.（続く）
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■心不全治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関する Recommendation by日本循環器学会. こんなん出ましたので，ざっくりまとめてみます☟.
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初発Afを紹介していただきありがとうございます. 可能でしたらCHADSscoreだけ確認していただき、1点以上であれば抗凝固薬だけは開始検討していただけると安全かと思います. 1点でも年率3%脳梗塞を起こすとされておりますので、受診までの10日間くらいでも1000人に1人くらいは脳梗塞になってしまいます.
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【高齢＋CKDの降圧目標，どうする？】.実臨床でめちゃくちゃ迷いません？. 「CKD診療ガイドライン2023」を読んだので，混乱しがちな「高血圧診療ガイドライン2019」の推奨も添えて，まとめた表にしてみました（便宜的に簡略化した表現あり）. さらに，吹き出し部分は私見です
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✅今日のまとめばらまき.・【β遮断薬に苦手意識がある人へ】β遮断薬の種類と使い分け【β1選択性，α遮断作用】. これまでのβ遮断薬のまとめのなかで，最も実用的な記事だと思ってます. これまでの記事のリンクも結構あり，β遮断薬の総まとめに近いです. @Dr_ppooohh #note
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■すごくザックリした循環器.心不全治療薬，知って得する特徴的副作用.➤スピロノラクトン 女性化乳房.➤ACE阻害薬 空咳・血管原浮腫.➤SGLT2阻害薬 正常血糖ケトアシドーシス .➤ループ利尿薬 耳障害.➤サイアザイド 光線過敏症.➤イバブラジン 光視症.
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✅HFrEF(EF<40%)の慢性心不全の薬物治療.・「2021年 JCS/JHFS ガイドラインフォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療」を元に作成.とりあえずこんな感じですかね？. 今後，「HFrEF」という縛りや，「追加・変更」「有症候」という縛りが解除されていくことにも期待
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✅常用薬なしの人がAMIになった時に始まる薬.・バイアスピリン.・P2Y12i.・PPI.・最大耐用量のスタチン.・β遮断薬.・ACEi（症例によってはARBやARNi）.その他.・腎機能ゆるせばMRA.・うっ血あればループ利尿薬など.・血圧高ければCCBなど.・DMあればDM薬. 適応や推奨が微妙な薬を飲んでいる余裕はない.
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✅カテコラミンの作用比較の表.イソプロ，ドブタミン，ノルアド，フェニレフリンの作用の違いが見えやすいように作った表. スタンダードな強心薬と血管収縮薬が，なぜDOBとNOAなのかを，体系的に理解することが目的. ※私が”異端児”認定したドブタミンとアドレナリンは，わかりやすさのために排除😎
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このツイが誤解を招いており申し訳ありません💦. 誤解を無くすように訂正すると.「同じNa利尿薬でも.ループ利尿薬は"水出し"を目的とすることが多いのに対し.サイアザイドはNaを出すのが目的の"塩出し薬".です」.とします. 以下，説明させてただきます（ザックリしません）.（続.
■すごくザックリした循環器.降圧薬の種類に「利尿薬」ってありますよね.（第一選択薬の１つ）. これ，基本的にサイアザイド系利尿薬を指しますからね.（ループ利尿薬ではない）. 何が違うかというと.ループ利尿薬は「水」を出すのが主作用ですが.サイアザイドは「Na」を出すのが目的の"塩出し薬"です.
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これ、意外に医療者でもご存知でない方いるのでシェア！. ガドリニウムは腎臓を悪くするわけじゃないんですが.「腎臓が元々悪い人に投与すると、全身性繊維症というえげつない副作用を生む可能性がある」.からGFR30未満禁忌なんです. 投与可能な腎機能の人には造影剤腎症とか気にせず安心して使えます.
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✅使い慣れていない場合、注意⚠️.ハンプ（カルペリチド）は、添���文書では「0.1γで持続投与」という記載. しかし、より少量でも効果は得られることが多く、血圧低下などの副作用懸念から、0.0125～0.025γで開始することが多いです. 体重50kgなら、1Vをtotal50mlにして2ml/hrで投与すると大体0.0125γ.
@sndi460 血内の医師から.「添付文書通りにハンプ使ったら循環器に怒られた！」とカウンターくらわされたされたことがあります。事情説明しましたが。. 反対に抗生剤(特にβラクタム)の投与量は、少なすぎるので、ほとんど無視して使っています😂.
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✅カテコラミンの立ち位置図（私見含む）.・異端児（ドパミン，アドレナリン）も差し込みました.・ひっそりと，カテコラミンでない循環作動薬代表として，PDE阻害薬とピトレシンにも参加いただきました．.・使う場面極小の，イソプロテレノールとフェニレフリンには退場してもらいました←
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■すごくザックリした循環器.造影剤腎症予防に，造影"後"に補液したり飲水させたりしますよね. でも，実際にエビデンスが確立しているのは.造影"前"の補液だけ.って知ってましたか？. 造影後に補液は不要と言っているわけではないです.それくらいプレの補液が大事であり，プレの脱水が危険だということ.
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✅心臓の前負荷と後負荷のザックリ説明.前負荷は、心臓への容量負荷.→代表例は補液.後負荷は、心臓への圧負荷.→代表例は血圧. 前負荷は、心拍出を上昇させる.→補液で心拍出上昇.後負荷は、心拍出を低下させる.→血圧上昇で心拍出低下.
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■すごくザックリした循環器.心不全治療には「目に見えない治療」があることを知ってほしい.パッと見，意味がわからないと思うので. 例えば.血圧高くなくても，ACE阻害薬/ARB・β遮断薬.浮腫がなくても，ミネラルコルチコイド拮抗薬.血糖高くなくても，SGLT2阻害薬. でも，安直に中止しないでくださいね.
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と、考えてAlbを投与してみても.「意外に3rdスペースの水ひけないな. 」.ってことは多いです.これは、スターリングの式を考えたとき、膠質浸透圧差以外にも、透過係数や静水圧差も水の移動には寄与すること.また、Alb自体が3rdスペースに漏れること.などの影響が考えられ、実臨床は難しいものです.
アルブミンは1gにつき20mlの間質液を血管内に引っ張る。. つまりアルブミン12.5gの製剤を1本入れると間質から血管内に250ml引っ張れる。. 単純なインアウトに加えてボリュームのアセスメントに使える知識です。.
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第二世代MRAのセララ®は，慢性心不全を適応病名にすれば「蛋白尿を伴うDM」にも使用可能です. また腎機能障害に関しても，慢性心不全を適応病名にしてCCr≧30まで使用可能. そもそも，CCr<30だと（腎機能による禁忌のない）スピロノラクトンですら使いづらいので，切替時に気になることは少ないです.
【心不全治療のFantastic Four その5】.第1世代MRAは.ステロイド骨格が含まれ.女性化乳房等の副作用あり. 第2世代MRAは.副作用減るも.腎機能障害患者と.蛋白尿を伴う糖尿病患者に使用できない. 第三世代MRAは.ステロイド骨格を持たず.腎障害や糖尿病患者にも投与が可能‼️.でも、心不全に適応なし😫
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@cie34_ 基本的にHCO3と一緒に動きます. BEが2増えれば、HCO3も2増えて.BEが3減れば、HCO3も3減ります. 基準値が 0 か 24 か.の違いです. あとは普通に解釈します.
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[豆知識Lv１].トルバプタン（サムスカ®）は，他の利尿薬と併用しなければならない.[豆知識Lv4].サムスカ®の併用薬としてミネラルコルチコイド拮抗薬を選択した場合，アルダクトン®は利尿薬としてカウントされるが，セララ®とミネブロ®は，利尿薬カウントされない.
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■すごくザックリした循環器.・しばしば使う循環器略語.ステミ STEMI ST上昇型心筋梗塞.ダプト Dual Anti-Platelet Therapy 二剤抗血小板療法.デコる Decompensated HF 非代償性心不全 になる.ロスる Low Output Syndrome 低拍出症候群 になる.タキる Tachycardia 頻脈 になる.
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➀非代償性心不全にベラパミルは禁忌.陰性変力作用と陰性変時作用を持つ薬剤.心拍出が低下するのが普通だからです. 頻脈による左室充満時間短縮を改善させる可能性はゼロじゃないですが，賭けです. どうしてもRateを落としたい場合は，陰性変力作用の少ないジゴキシン，ランジオロールなどで検討.（続.
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また歴史が変わるのか. ■PREVENT試験.有意虚血のない脆弱なプラーク（vlunerble plaque）（N＝1606）.に対し.PCI＋薬物治療 vs 薬物治療.で.2年間の心臓死，対象血管MI/血行再建，狭心症入院.を評価. 結果.0.4％ vs 3.4％.でPCI群が有意に低減（HR 0.11、p=0.003）. めちゃ減った.
The PREVENT trial showed that preventive #PCI of focal non-FFR-positive plaques that are angiographically >50% & have evidence of vulnerability on intravascular imaging along w/ OMT is superior to OMT for clinical outcomes at 2 years. Read more: #ACC24
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アムロジン10mg使おうとする状況は血圧が高い状態.すると降圧効果で劣るシルニジピンへの変更は現実的な解決策になりがたいです.そこで、静脈拡張作用のある薬剤の併用が浮腫軽減に有効. 言及されているARBもいいですし、ブラジキニンを介した作用もあるACEiやARNiがより改善効果が高いと考えられます.
アムロジピンの10mg変更時の注意. アムロジピンでしばしば浮腫の副作用が出ることがあります！.特に10mgへの変更で浮腫の発現率が上がります😱. こういうときに.☑️ARBを追加しアムロジピン減量.☑️シルニジピンへの変更.などで改善されることもあります！. 参考記事と添付文書.
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