Yuki Shiratori
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大学の教員をしています。ある意味、保健室の先生。 著書：精神科医の戦略&戦術ノート -精神科救急病棟で学んだこと（星和書店）。精神科専門医。精神保健指定医。博士(医学）。公認心理師。茨城県出身。
Joined July 2020
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統合失調症の人同士がネットで情報交換して妄想の内容が統一化
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必要な人には性別に関わらず支援することが重要なのは前提として。
例えば統計で、うつ病は女性が男性の２倍な一方、自殺は男性が女性の２倍で、既遂者の半数が受診歴がない。
支援側から"見えない"男性がいて、彼らの状況は曲がりなりにもパートナーのいる女性より悲惨かもしれない、ということ。
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初診の外来に学生が陪席した折、「どうして精神科では生活歴を詳しく聞くんですか」と質問を受けました。
良い学生だなと思いました。
問診を含む診察は、病名あてゲームになりがちですが、「その人がどんな病気か？と考えることよりも重要なことがある」とヒポクラテスが言ったらしいです。続
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精神科で観測した限りでは、覚せい剤にハマる人はたいてい悲惨。ただし、ハマったから悲惨なのか、悲惨だからハマっていくのか、因果はわからない。
因果関係がはっきりするモデル（健康な人に投与して依存の発生率を見る）は倫理的にできないから、バイアスの強い個人的観測については慎重に判断。
覚醒剤、シベリア帰りの爺さんが「あれは大抵の人にとって人生を狂わせるような依存性を持ってはいない。多くの人が売人と連絡を取ったり金払ったりに飽きてやめる。ただし、ごく一部に薬理作用の限界を越えてドハマリする人間がいる。あれは個人の特性なのか状況依存なのかわからん」って言ってた。
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アリピプラゾール、添付文書上高血糖に警告表示があるため、薬剤師の先生から疑義照会を受けることがたまにあります。エビデンス的には非定型抗精神病薬の中では最も血糖リスクが低い薬剤の一つと考えられていますので、むしろ、他薬で血糖が上がってしまった場合に切り替えを検討するくらいです
エビリファイなら高血糖気にしなくて良いかと👌これがジプレキサだったら顔面蒼白になりますけど。リスペリドンあたりは有り得るので注意してほしいかな
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娘が「親ガチャが」と言い出した
人間関係は、ガチャみたいに回して終わりじゃなく、出会ってからお互いに影響し合いながら、少しずつ築いていくもの
だから親子関係の責任の半分は娘にもある、といって聞かせたら、
「そういうとこ」と言われた
妻に聞いたら、親ガチャ当たりと言っていたらしい
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病名を当てるより重要なことは「その病気になっているのはどんな人か？」問うことです。
ヒポクラテスの箴言がなぜ語り継がれているのか。それは、私たちがしばしば、患者さんが「ひと」であることを忘れるからです。私たちは、この「当たり前」のことを時々意識的に思い出す必要があります。続
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この問題厄介なのは「精神科につながると妄想扱いされて"被害"をなかったコトにされる」というところまで共有されていること。
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ではどのようにしたら、人が人であることを思い出すことができるのでしょうか。
端的に言えば、その一つがナラティブであり、ナラティブ（物語）に一番近いものとしての生活史、生活歴がある、と私は思っています。
もちろん、診断するの上でも生活歴は重要ですけど。
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医療保護入院して退院した患者さんから、訴えられたことがある。相手方の弁護士さんから「なぜ措置入院にしなかったのか？」と法廷で質問された。
入院手続きの瑕疵についての訴訟だったので、関連する法律は質問前に予習してきてね、と心の中で思った。
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摂食障害の身体拘束裁判、二審では病院側が勝訴になった。
この件、提訴の段階から東洋経済や朝日などは紙面を割いていたけど、二審についての報道はかなり小さい。
病院を公権力と見做して抵抗する左寄りムーブなのかもしれないけど、あまりに公平性を欠くように思う。
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「発達障害かも、診断してほしい」と言う方の中に、傾向はあるけれど障害と診断を付けられるほどではない、いわゆるグレーゾーンの人がいる。
その旨を説明しても納得していただけず、診断を付けることにこだわっていたので、診断にこだわるところはASD的かも、と言ったら、傷ついていた。すまん。
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個人的には、弱っていても自己責任と捉えられがちな男性"弱者"に対して、ジェンダーという社会的規範によってその立場に追いやられた人という視点で見直してみよう、という議論と理解している。
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警察官の対応に納得できないときは、都道府県の公安委員会に申し立てをすることができます
司法に詳しい先生は「警察官はこれめっちゃ嫌がるので奥の手にしてね」と
「対応に疑問があり公安委員に申し立てをしたいので、おまわりさんの身分証を提示してください」と丁寧にお願いしてみましょう
神奈川県警らしいです
この対応はあまりにひどいんじゃないですか？
暴行の常習犯を野放しですか？
神奈川は同じ日本ですか？
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16回程度のセッションで自分で続けられるくらい身に付く患者がとても少なくて、CBTの専門家に質問したことがある。いわく、IQ110位は必要と。
適応範囲に限界はあると思う。特に認知再構成はバーバルな能力に依存しやすい。一方で行動活性化や活動記録は適応範囲が広い。
素人の印象ですが。続く
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#ヒコロヒー さんの文才に、朝から心打たれてしまった。将来、共テに出てもおかしくない。
おはようございます。
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診断の不自由さも感じていて、分類を目的とすると見えにくくなる個別性があって、診断を目的としない面接で立ち現れるその人らしさを捕まえやすいという、心理職の強みを理解して欲しいですね
勿論私たち精神科医も、自然科学的再現性だけでなく、個別的な人間性との出会いを両立すべく臨床してますが
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適応障害とうつ病。反応性と内因性という病因論的な考え方が背景にあるけど、臨床上は環境調整と生物学的治療のどちらを優先するかという治療選択の目安に過ぎない。
厳密に診断基準を適用するなら、適応障害はストレッサーを取り除いた後軽快するという基準があり、「良くなった後」に診断できる。→
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「若い時のほうが診断がうまく、中年になると診断の切れ味が悪くなり、かえって患者の生活が見え出す。さらに老年に近づくと、診断は全くと言ってよいほどつかなくなり、患者の状況と人となりが見えてくる。いや、診断もつかず、人柄も状況もそう分からないのに何となく治療ができる、とさえいう。」
「若い頃は診断は出来たけど患者さんは治らなかった、年を取ってから患者さんは治るようになったけど、診断が出来なくなっちゃった」と、昔の上司から聞いたことがある。あの考え方が“ネガティヴ・ケイパビリティ”なのか。#教育講演を観ながら
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摂食障害の身体拘束裁判、2018年の提訴時点でニュースに
東京地裁令和3年6月24日判決は，77日のうち17日間の身体拘束を違法として大きく報じられた
東京高裁令和4年10月31日判決は身体拘束の違法性を否定され、今回最高裁令和6年1月17日判決で確定した
最高裁判決を報じているのは共同通信のみ↓
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短時間で多数の患者を診る先生と、”丁寧”に”精神療法的”に時間をかける先生との間の、正義の溝は深いです
少数しか診察せず、初診の待機も長く、待機患者を不可視化・無視しているという批判
短時間なのは難しい患者が治らずに診察から離れるからで、簡単な患者しか診ずに楽しているという批判→
例えば…
・無駄に詳細な現病歴や生活歴を取る。物忘れが主訴の高齢者に、学生時代の部活や成績はそんなに必要ですか？
・睡眠薬が欲しいだけの人に長々と話をする。
・入院後にやれば良いことを、入院時の外来でやる。
・書類を無駄に丁寧に書く。傷病手当金や診断書の文言は定型文で十分。
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実習で回ってきた学生が陪席して、ちょっと間が空いた時、ついつい志望科をきいてしまう
一番良かった答えは、
「科を回るたびに行きたい科が変わるので、決められないです！」
です
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"悪徳探偵業者"の撲滅というのは、実際はあまり支持できない。患者さんはすでに家族からも疎遠になっていたりして、唯一の社会的な窓口が業者であることもあるし、盗聴器の調査で一時の安心を得ていることもありうる。宗教的ナラティブが解体されつつある中では、業者を取り込んでいく必要があるかも。
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とくみず先生の意図は"保護されがち"であったとしてもそこから漏れる方がいて、その人達の人生は決してイージーではないということ。
傷ついた人達に共感を持って診療に当たられている、良い先生と思います。
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「自殺しない約束」とあまり変わらないかもしれないが、私は「死なない約束」をしている。多少の自傷行為があっても、次の診察に来れれば約束を果たしたことになる。苦しい気持ちに耐えられたことを是認することができる。
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名前をつけることは、一つの原始的な精神療法だと思っていて、なんだかよく分からない異常なモノに名前がついて、説明されると安心できる事はある。薬物療法を導入するときに、仮説ではあってもある程度の権威を持って説明することなど。
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@SatoruO
勾配のついたコンクリートの護岸、浅いところほど藻が付くんですよね。それでよく滑る。
霞ヶ浦のヨットハーバーで船を出すスロープがまさにこの状態で、同級生はすべって転び、手をついたけれど手も滑り、コンクリートに打ちつけて前歯が欠けてました。
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��こでいう「寝だめ」は、翌週に向けた貯金ではなく、前週の借金返済
睡眠は借金できるけど貯金はできない
週末の「寝だめ」は抑うつ症状を改善することを示唆する論文。
アメリカで行われた研究によれば、週末の寝だめの時間が 0 ～ 2 時間であると、抑うつ症状が減少する可能性が示唆された。
とくに男性や平日の睡眠時間が短い人ほど効果は謙虚に見られたようだ。(n=7719)
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死ぬ死ぬ言ってるやつはかなり死ぬ
自殺企図を繰り返す患者の自殺既遂率は高いという事実は、かなり固いです。自殺既遂の最も強力な危険因子は自殺未遂歴といわれています。
古典的にはこの文献があります
「死ぬ死ぬ言ってるやつはかなり死ぬ」とか「鬱（に代表される精神疾患）が治ったと主張する人間はだいたい速やかな通院が必要」みたいなリテラシーももう少し広まって欲しい。「鬱のどん底よりちょっと回復して市役所くらい行けるようになったあたりがやばい」とかね…。
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回答後に弁護士さんから追加の質問はなかったので、弁護士さんでも、精神保健福祉法というマニアックな法律の実際の運用について詳しいわけでもないから、しらないのかなーと当時は思いました。何か法廷戦術な罠だったとしたらうまく抜けたということでしょうかね。
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一般的にいうところのトラウマと、PTSDのトラウマの意味が少しずれてきている
心的外傷という字面からか、"嫌なことされて心が傷ついた"時にPTSDと自己診断する方がいる
医師側も、患者さんが助かるならと診断基準を緩めがちな歴史がある
例えば近年ならアスペルガー症候群だし、PTSDとの
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PTSDの診断名は、裁判で使われることもあるからより厳格に診断すべき、という論調が未だに何度考えてもよくわからない。
診断名はその人をよりよく理解し治療に繋げるためのものであり、診断基準を満たしているいて治療的になるのであれば診断すべきであるはずで、何を厳格にすべきなのかわからない。
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アリピプラゾール、行きたくなくていけない不登校を医療化するのは問題ですが、行きたくても起床できず行けない方に使ってみる価値があるかなと思います
高校まで家族に起されていて、大学では1限の必修単位を落とす例とか
神林先生のグループが知見を蓄積していますし
こういう記事が拡散されると、不登校に悩む親の一部はアリピプラゾール目当てで精神科受診してくるかも。でも、記事中にもあるけど保険診療では使えませんよ。そこは統合失調症というテイで処方してほしい、とか言われても私は対応しません。
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若手は経験不足から来る不安がありよく文献を調べ、しばしばエビデンスを振りかざす。
だけど強いエビデンスの被験者は、臨床の実像から離れがちだったりするから経験を積むことはとても大事。
その後経験だけでも対応はできるようになると調べるのが億劫になるから、だんだん調べなくなる。→
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身体拘束は患者さんにとって苦痛の強い処遇であり、その行使には慎重であるべきだ。
偏った報道は、医療を萎縮させるばかりでなく患者さんの援助希求を抑制してしまう。医療側は守秘義務があってソースを提供できないから限界もあるとは思うが、新聞が声の大きなSNSに成り下がらないでほしいと思う
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業者の食い扶持になっているのであれば、それは止めずに、例えば、その代わりに医療機関への誘導を義務化するとか。盗聴器の捜査を依頼されたら、きちんと調べて見つからなかったと報告し、「盗聴の心配が症状の可能性があるから、医療機関を受診してみてください」などと情報を提供するとか。
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「覚醒剤にハマるひとの悲惨さ」と「人生を狂わせるような依存性は持っていない」の両方にそれぞれバイアスが入っている。依存性の強さは置いて、どんな人がハマるかは事前に予測できないから、使わないのがベター。使わずにいられない状況がなくなることがベスト。
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40代精神科医師だけど、確かに若い先生の方が内科みれる。診療の技術・知識はアップデートしなければ古くなる。年を取ってからは自分が知らないことを素直に訊けるかどうかが重要。単科病院だと訊く相手が少ないから独善に陥らないか心配だった。
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「自分の感情や行動を観察してみる」「あえて普段しない行動をしてみる」といったメタ的な視点を導入することや、宿題を出して一緒に考える姿勢など、エッセンス的なものは適応の幅が広い。
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ChatGPTに、こんな論文教えて、って質問すると、タイトル、著者、雑誌名、発行年、アブストラクトと、さらにリンクまで貼って教えてくれます。
もう、ドンピシャ、こんな痒い所に手が届く研究あったの？！って感じの論文でしたが、すべて架空でした。
リンクを踏むと全然違う論文にとばされました。
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自覚的な苦しさに、ラベルをつけることが繰り返されている。HSP、AC、カサンドラetc.
ラベルによって個性の解像度が落ちて、自分を理解した気になって、責任は外在化し、ピアの中に居場所が見つかる。それはそれでいいけど、結局シニフィエが拡散して再定義が必要になってしまう。
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@emthbls
昔の経験ですけれど、そういう施設に限って施設長さんが出てきて「他の利用者を守る責任があります」キリッとか。我々の仕事は、軽くもめてから、心ある施設さんの空きを待って転院というソーシャルワークでした。
今後断るとして、注意すべきは困るのは施設でなく患者さん（とご家族）なんですよね。
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結構前のことなので、正確な文言でないかもしれないけれど、回答した内容。
「措置入院は県知事の命令で行うものなので、精神保健指定医であっても、入院形態として措置入院を選択することはできません」
「手続き上は、民間人として知事に対して自傷他害の恐れのあることを通報することはできますが、
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評価については難しいけど、対象範囲については過大。単科の精神科病院にたどり着くような重めのうつでは難しいし、何でも効くような言い方があるとしたら明らかにいいすぎ。
診療報酬については過小。エビデンスレベルや実施の労力に比して安い。
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特集記事に執筆させていただきました。自殺念慮、自殺関連行動の評価尺度というお題です。
特定の疾患に特有の症状でもなく、特有の治療があるのでもなく、予測も難しいのが現状なので、使いどころは難しいですが、評価をすることそのもの意味があるのではないか、と思っています。
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「（続き）医療保護入院に誘導してはならないという意味と解釈しています。なぜなら、精神保健福祉法による入院は、精神疾患患者の保護が目的であるため、入院の可能性が著しく高いなど、保護が十分に可能な環境であれば、措置権の発動を控えることもあるという文も記載があるからです」
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「（続き）民間人通報は、利害関係等について慎重な調査を要し時間がかかることが予想されます。通報をした医師の病院に入院させる場合には倫理的な問題もあるかもしれません」
「警察に通報し、警察官から2知事に通報することも可能ですが、いずれにせよ、警察官の判断、保健所職員による調査を経て、
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どちらかというと、人の心が分かると言い切る精神科医の方が怪しい気がします
タバコを吸う呼吸器内科医
鳥刺しを食う神経内科医
生サバを食う消化器内科医
バイクに乗る救急科医
人の心が分からない精神科医←new
他には？？
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例えば自殺既遂。半数の人は１年以内に精神科にかかっている。この場合、精神科通院歴のある半数には医療からアクセスできる可能性はあるけれど、残りの半数の人にはアクセスの可能性すらない。危険因子として自殺未遂はリスクが高いけれど、初回で既遂に至る人が多い。そして、初回既遂の予測は困難。
マジで悲惨な境遇で生きてる人は声をあげることすらできないので、SOSの声に耳を傾ける仕事をすると本当につらい人たちの声を聞き取れなくなる。福祉やメンタルヘルスがリベラル/フェミに汚染される理由の根本はこれ。「声を聞く」という受動的なスタンスで居続ける限り声なき声は聞こえなくなる。
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精神療法をどうとらえるのかは難しい。これに対する診療報酬は、どちらかというと手技のようなテクニックというよりも、一般的な対応では傷つきやすかったり信頼関係を築くのが難しい人に対応する、いわば"態度"にたいして支払われているようにも思う。
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「（続き）さらに2名の精神保健指定医の診察が必要であり、措置入院になるかどうかは私の一存ではありません」
「精神保健福祉法詳解には、措置要件がある場合に医療保護入院に誘導することはしてはならないという記載があります。これは、すでに措置通報されたものについて、行政や医療機関の都合で、
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自殺しない約束が、単なる医療者の免責でしかないという批判があったようだけど、私は免責で良いと思う。「免責を求めずに責任を持って治療にあたれ」はあまりに重い。荷が勝ちすぎると現場から人が居なくなる。
逆説的だが、十分な免責によって初めて負えるようになる責任がある。
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すぐ読める自殺しない約束（no-suicide contract; NSC)に関する研究の日本語レビュー。
弱いエビデンスが数報あるが、結果は一致せず。
自殺念慮に対して自殺をしない約束をする、と教科書には書かれているけど、（研究困難だから仕方ないけど）エビデンスは無く、有効だと思える臨床実感もあまり無い。
教科書に記載されているから、訴訟対策としてカルテに記載するため、に約束している部分はある。
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軽度～中等度のうつに対する、マインドフルネスベースの認知療法のself-help(MBCT-SH)と認知行動療法(CBT-SH)の比較。MBCTのほうが有意に重症度を低下させ、費用対効果も高かった。
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「過呼吸」がでたと心療内科クリニックを前週に受診、「発作」を起こして救急要請したけれど、搬送を断られて家族の車で精神科病院に直来した方を診たことがあります
二次救急に送ったら、高血糖でケトアシドーシスがあり、代償性の頻呼吸だったと
恥ずかしながら拙著で紹介しています
劇症型DKAを、過換気発作として精神科病名をつけられ、初療が後手に回り結果亡くなってしまう患者さんがまだ居る。不幸が起こらないようにはどうすればいいのか、教育でなんとかなるものか？
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こういうことが起こると、士気が下がりますね。お疲れ様です。
ちなみに保険診療の療養担当規則では値引きしてはいけないこととなっています。自己負担分を徴収しないのは法律上よろしくないです。
また、応召義務があるので、不払いを理由にした診療の拒否もできないという葛藤があります。（続く）
20分以上かけて精神療法を行ない、納得できなかったので診察代は払いませんと主張。支払っていただかないと困るとお伝えしたら、ぶっ○○すぞ！という患者さんにどう対応すればいいのか？レストランだったら、全���食べたけど美味しくなかったのでお支払いしませんって言えば無銭飲食で警察呼べるのに。
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昨日の私のポストを発端として
マイさん
@mai_gakusei
への誹謗中傷が激しくなっているとご連絡がありました
マイさんを傷付けるつもりは一切なく不得の致すところです。謝罪いたします
マイさんに対する誹謗などされている方は一切中止下さい
重ねて私のポストで傷ついたとのことお詫び申し上げます
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量を減らすことでこっそり値上げすることが常態化した昨今、ダイソーがこっそり量を増やして、値下げしていたことを記しておきたい。
←旧４０枚 新５０枚→
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それは「その病気になってるのはどんな人か」
ヒポクラテスの金言である
この言葉まだ残っているのは、おそらく私たちが忘れっぽくて、人を診ることをすぐやめてしまうからだと思う
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摂食障害、結果が子供の場合は特に、保護者が可哀想がって入院治療からドロップアウトしたケースの予後は思わしくない
裁判は医療側勝訴となったが、報道のあり方は医療の現場を萎縮させ、家族や本人の不安を煽る
例えば毎日新聞の検索では“違法”の記事のみしかヒットしない
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TMSの保険適用には、TMSの講習を受けている医師、認知行動療法の講習を受けている医師が必要で、精神科リエゾンチーム加算等を受けているなどの条件が厳しい上、セッションごとに交換する接触センサーの費用でほぼ診療報酬が消費されるらしい。
保険適用での普及はなかなかむずかしいと思う。
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精神科病院の病棟で働いていたときは使い所が難しかったのですが、今は"朝起きられない"学生によく使っています。
アリピプラゾール少量と併せて使ったり。
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社会人8年目、立ち上げ1年の県内唯一のいわゆる精神科スーパー救急病棟を任された。今考えると結構すごいこと。
任されるより、任せる方が勇気がいる。当時の未熟な自分に、よく任さてくれたな、と。
思えばこれまで上司に恵まれている。
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生きる意味とか働く意義とか、医学は答えを持ちません
岐路に立つ若者から問われることがあります
「これは医学ではなく、その辺のおじさんのお説教みたいなものだから、聞き流してくれて構わないんだけど」と前置きして話すことがあります
この時私は、生身の人間として、相手の傍らに立っています→
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CBTに知能がどのくらいかかわるのか、一応調べてみました。あんまりうまくひっかけられてないかもです。二つ文献挙げます。
認知療法の効果に知能は関係しなかった。
ちょっと古めですし、無作為割り付けでもないので、いろいろ解釈はありそうです。
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"この薬は強いですか？"と聞かれることはよくある。強い弱いは何を基準にするかにもよるので判定するのは難しいとか、いろいろ説明はするんだけど、一番大事なのは、"どんな副作用を心配していますか？"と尋ねること。
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マジレス恐縮です
1996年頃に、慢性化した患者さんの居場所を中心とした医療から、"救急"に振った病棟として精神科急性期治療病棟入院料が作られたんですが、2002年に精神科救急救急入院料が追加されて、それまでの"救急"を超えるという意味で、"スーパー救急"と呼ぶ慣わしだと聞きました
その場に身を置いてるくせに精神科スーパー救急のスーパーの意味が分からないまま結局数年が過ぎてしまった。
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嫌なことがあってトラウマになった、という人には、解離症や適応障害という診断になることが多いかも
世間の様子だと、自分が嫌だと思うことだからトラウマなんです、のような、ハラスメントと混同しているときもあるかもしれない
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神田橋先生のスピリチュアルな“癒し方”、生物学的医学の”疾病にに対する治療”が持たず、駆逐しようとしている民俗的な“病いの癒し”を、復興しようとする試みとして捉えると、医療人類学的。
いわゆる民間ヒーラーは生物学的医学と対立しようすることがあるけど、そのあたりのバランスが達人。
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元々は共感empathyと同情sympathyは異なる。
共感は認知cognitionに属し、同情は情動emotionに属する
情緒的に同じ気持ちにならなくても、理解することは可能と思っています
精神科に通院する度に思うけど、医学部卒業して開業医になれる身分の男に低学歴貧困女性が自分の辛さや生育環境での苦労を語って理解してもらうのは無理だと思う
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患者さんの行動制限は、一般には"医師"の裁量の範囲とされていて、指定医制度は、精神科病院での患者虐待事件を経て精神科医療の裁量を制限するために導入された、と考えています。精神科医療に対する社会的信頼が低いこと、その歴史的背景を忘れないようにしたいと思います。
精神保健福祉法に則った入院患者を身体拘束する時は指定医の診察が必要なのに、他科入院中の患者は研修医が家族に説明して同意書とれば拘束できるっていうのはまあ、おかしなことなんだよな。
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話題の夜間電話対応の是非、出遅れているけれど、なんかコメントしたくなった
一冊の本の一部分だけ切り取って、善悪の二分法に持ち込もうとすること自体が、BPD的で、ちょっとおもしろかった
逆に、このやり取りが有効で模範的になるのはどんな場合だろうか？
たとえば、患者さんとの間で、→
BPD患者からの夜間電話の対応例
ー
👨🏻⚕️申し訳ありませんが，私には睡眠が必要です。
🙎🏻♀️自殺するかもしれませんよ。
👨🏻⚕️はい。でも私にとっては，今は睡眠の方が大切です。
・
・
・
👨🏻⚕️これ以上私は睡眠時間を削りたくありません。次の面接で会いましょう。
ー
こんなに潔い対応ができるのだろうか……
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摂食障害の身体拘束裁判、病院側の勝訴で確定したと。
摂食障害の身体拘束裁判、二審では病院側が勝訴になった。
この件、提訴の段階から東洋経済や朝日などは紙面を割いていたけど、二審についての報道はかなり小さい。
病院を公権力と見做して抵抗する左寄りムーブなのかもしれないけど、あまりに公平性を欠くように思う。
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関連でいえばかつての神経衰弱(昔は病名として確立されていた)
対象者が拡大されると、本来支援が必要な人に支援が届かなくなる、という問題がある
私自身は一般的な精神科医として、イベントが客観的に確認され、症候がそろえばPTSDを診断することはあるが、微妙な場合は診断しないことも多い
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そこまで有効ではないし形骸化したり、詐欺の免罪符になる可能性もないわけではないけれど、同じ業者が延々と搾取し続ける事態は避けられそうだし、元記事の探偵さんのように最大3割ほどは医療機関につながるかもしれません。
思い付きですけど。
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「繋がりとは、見過ごさないと誓うことで生まれる」
人間としての行為は、不可逆性と不確実性を伴う。それらを乗り越えるために、前者には許しが、後者には約束が必要であり、許しにも約束にも他者を必要とする。
「元・家なし少女」だった妊婦が奢りにきた。麻布十番のイタリアンだ。14歳のとき、彼女は機能不全だった実家から、歌舞伎町に逃げたらしい。彼女には前科がある。
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ただ、毎回長話したり、患者さんの依存対象となるような外来はよろしくない
外来の通院間隔や面接時間の設定について。面接が長ければ、間隔が短ければ、要するに患者さんと話すことに時間をかけられれば良いものでもない
"長時間診るほど恩恵的であるというのは医師のうぬぼれである。さっさと終えてもっと楽しいことに時間を割りふりたいのが良い患者の考え方である"中井久夫
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パッと見正しそうなことには注意が必要
集団スポーツの経験のある男性は、
1.メンタルが強い
2.弱った時に助けを求めることが難しい
の2つの場合がありそうで、1.によって2が増強されるかもしれない
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ありきたりの、つまらない、説教じみた正論だけど、かなり致死的な自殺企図をした人が、数年後「今年も桜は綺麗でした」という時の言葉の重みを知ると、死にたいという人を止めたくなるんですよね。
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自殺対策として、hot spot対策を含む自殺手段へのアクセス制限は有効とされています。自殺を踏みとどまった人は統計上は計測できないので、効果が見えにくいかもしれない。
防げるか否かの二分法ではなく、どのくらい防げるかで考えるのが大事だと思います。
「屋上をなくしても(ホームドアをつけても)自殺する人は他の方法で必ず自殺を成功させる」という信念が共有されているけれども実際には「死のうか死ぬまいか悩みながら屋上に出ようとしたら施錠されていてしかたなく家に帰って今日に至る」という人は多いと思う。
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私は生活史を結構聞く方なので、初診の時間は長い。趣味とか自己満足かも。なんかすいません
後付けかもしれないけど、予診の先生や学生さんに話すのは、問診の目的について
大抵は診断のために問診をする
診断のために効率的に質問する
ただ、「その人がどんな病気か」よりも重要な問いがある
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理屈っぽい子ども、嫌いじゃないです
「条件付き、確かにそうかもしれない」と答えてから質問しちゃうかも
「条件付きの愛は愛じゃ無いってこと？」
「無条件で愛されたいってこと？」
「愛が条件付きかどうかどうやって調べるの？」
とか
で、
「あなたが期待しているほどの愛はないけど許してよ」
精神科に入院していた10代の頃。医療者が私を心配する声かけをしてきたときに、「でもそれって条件付きの愛だし、今ここで私が死んだら責任問題に発展するからだよね？」と言って跳ね除けた。ぜんぶ仕事だからでしょう、立場や職務を捨て置いても同じことできる？と。医療者の困った顔が忘れられない。
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コンサータカード、再発行は割と簡単です
むしろ無くしたものを悪用されるリスクを考えると、すぐ申告してくれたほうが良いかも
再発行すると前のIDは使えなくなります
バリADHDでコンサータ始めたんだけど汚部屋ですぐにコンサータカードがどっかに行ってしまい通院諦めて2年、ごみ山からカードが出てきたんでまた来ました～って方が颯爽と登場。いやそういう生き方嫌いじゃないけどもうちょっとなんとかしようか😇
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「決して多くはないが、虐待やDVの被害者の中には、支援のために差し伸べた手を、肘から食いちぎりにくるものがいる」。頭ではわかっていても、対応の難しい患者さんがいる。
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現実的な路線として、声をあげられている（＝アクセス可能な）人からケアしていこうとする対策があって、例えば自殺未遂者のフォローアップや、うつ病をモデルにした早期発見の啓発がある。アクセスできない人にはかかわりようがないから。
声を上げられない人の対策は研究レベルで、確立されてない。
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経験を積み、自信を持つと、経験則に合わないエビデンスは採用しなくなることも。検証されない経験は常にバイアスの温床になることを忘れると、ガラパゴス化した老害が誕生するが、自分は気が付かないかも
臨床経験と文献的知見のよいバランスどう見つける。
両者に謙虚であり続けることができるか
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令和5年4月1日施行の精神保健福祉法の一部改正、家族等が同意または不同意の意思表示を行わない場合、市町村同意が可能になる。市町村同意のハードルは下がるけど、人権には繊細な配慮が必要になるかな。
実際の対象は、家族が関わりたくなくかつ生保など医療費負担の問題がない場合など限られるだろう
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抗うつ薬毎の低Na血症（<135mmol/L）の発生率比。
citalopram 7.8, clomipramine 4.93, duloxetine 2.05, venlafaxine 2.90, mirtazapine 2.95, mianserin 0.90. mianserine以外は低Naと関連あり。
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「良いか、悪いか」「治す気があるか、ないか」の二分法にしてしまうと見えなくなってしまうものがあると思います。
少なくとも、治療の場に訪れている時点で治す気が”０”ではない。
「有るか無いか」でなく、「どのくらいあるのか」
比較的小さな適応的な行動を、どのように大きくしていくか。
ギャンブル、酒
悪いと思ってます。と答えながら、複数回繰り返すことに、悪いならなぜ？ときくと、無言。
一度でも本質つく質問すると
もうクリニック来ないかもしれません。
家族の困り顔に全く反応なし。
こういうことは良くある。
こういう場合、本人に治す気がないから本当に難しい。
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声を上げられない要因の一つに、内在化されたスティグマを考えていて、スティグマを減弱していく啓発・教育など研究されてはいる。
「声を上げられない人をいかに発見するか？」は、孤立についても同じ重要なテーマ。
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ただ、自殺ついて尋ねると自殺が増えるというのは迷信です。尋ねてまずいことは今のところありません
ちょっと調べればすぐでてきますが、これ等10年前のレビューです
"talking about suicide may in fact reduce, rather than increase suicidal ideation"と示唆されてます
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記者の個人的な価値観に記事の大小が影響されるのは仕方がないとして、結果まで報道するが責任と思う
いずれにせよ、長い時間がかかり、関係者は大変だったと思う
お疲れ様でした
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希死念慮、はっきり聞くか、フワッと聞くか、どちらが正義か決めつけない方が良いと思います
セルフスティグマが強い場合、「白状するように迫られている」とか患者さんにとって侵襲的になることもあろうかと
関係を作ることが優先される場合も
私ははっきり聞く派ですが
希死念慮を尋ねる時、言葉選びは大切ですが、直接的な聞き方がダメとも思いません
訊きづらそうに尋ねると言いづらくなります
それがあって当然という聞き方が、話しやすくなることもあります
どう聞くかについては、意見が分かれることだなあと思います
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助けを求めることは、弱みをみせることだと思われることがあります
だからこそ、助けを求めるのは勇敢なことでもあると思います
死にたいくらい辛い時に、死にたいと言えるのは大事です
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若い時のほうが診断がうまく、中年になると診断の切れ味が悪くなり、かえって患者の生活が見え出す。さらに老年に近づくと、診断は全くと言ってよいほどつかなくなり、患者の状況と人となりが見えてくる。いや、診断もつかず、人柄も状況もそう分からないのに何となく治療ができる、とさえいう。
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これは、彼が日常的にみている景色なのだろう。
それは、私たちが日常的に見逃している風景なのだろう。
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「ただのつまらない大人」になった身からすれば、子供たちの希望の灯火は儚くとも眩しい
彼らの希望を尊ぶことは、自らの挫折を受け入れることなのかも
宮崎駿は「崖の上のポニョ」を作るのと並行してジブリに社内保育園を作った。その頃、保育園に関連して「子供たちを見ていて感じることは、やっぱり希望なんです」と書いているが、その後が面白い。
「子供が成長してどうなるかといえば、ただのつまらない大人になるだけです。
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境界性パーソナリティの臨床類型
トルネード型：周囲の人は多かれ少なかれ何らかの形で巻き込まれる
優等生型：巻き込む範囲は家族程度で、診療の場でも過剰適応し、振り回しは目立たない。
自爆型：衝動性や慢性的な希死念慮は共通するが、周囲を巻き込む力は強くない
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