三高 隼人 | Hayato Mitaka, MD
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Chief Fellow in Infectious Diseases at University of Washington @UWIDFellowship | Former Chief Medical Resident @MSBI_IM | Tweets my own
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🔥必読です🔥
医師の働き方改革に少しでも関わるかたには必読と思います
今週のNEJMから
労働時間を減らして米国の若手医師は幸せになったのか？
ものすごく示唆に富んでいます
ぜひ全文読んでみてください
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👉尿路感染症は魔法の診断です
📝せん妄、発熱、倦怠感、認知症の悪化… 高齢者の不調はなんでもUTIのせいにできてしまいます
🧫ほとんどは無症候性細菌尿です
⚠️不適切な尿培養がもたらす帰結に注意（真の診断の見逃し・抗菌薬副作用・耐性菌）
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【市中肺炎のクリニカル・パス】
📝米国感染症学会から、ガイドラインに準拠したクリニカル・パスがつい先日公開されています
📊市中肺炎のマネジメントの要諦がとても見やすいフローチャートや表にまとまっており、ティーチングにももってこいです
🆓無料です
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私もPubmedのCiteボタンを押してコピーしています。
「PMIDだけ」「DOIだけ」の引用文献記載が好ましくない理由としては…
・引用された文献についてのメタデータが失われる
・転記が少しでも間違っていると目的の論文にたどり着けない
ことが挙げられます
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スライドにおける引用文献が適当なのは医師の発表でもよく見るのですが、最小限にしたいなら下記が楽です。
PubMedの論文ページを開き
1. 筆頭著者 + et al.
2. 左上の雑誌名〜ページ数までをコピー
3. 月日を消す
Goto T. et al. Acute Med Surg. 2020;7(1):e554
雑誌名をイタリックにすると👍
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Positive follow-up blood cultures for GNB bacteremia are uncommon, even in immunocompromised populations. There may probably be another good diagnostic stewardship opportunity.
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認知症患者の意識障害 + 尿培養陽性 ≠ UTI
発熱・SIRS・低血圧・白血球増多がなければ菌血症はたった0.6% (!)
私たちは検査前確率を無視して培養を取りすぎなのです
安易に取った尿培養検査の帰結は何か？アンカリングによる誤診と抗菌薬有害事象を招きます
🔥🔥🔥Important work in
@JAMANetworkOpen
! We found inpatients with ASB rarely had bacteremia--pts w/altered mental status and NO systemic signs of infection had <<1% risk. Really drives home that work up of other causes of altered mentation is key, rather than anchoring on UTI
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「新しいエビデンスのピラミッド」
引用の図のように捉えるように教えられました。
Murad MH, Asi N, Alsawas M, Alahdab F. New evidence pyramid. Evid Based Med. 2016 Aug;21(4):125-7.
メタ解析が1番エビデンスレベル高いって本当か？RCTの方が断然信用できるだろ‥と思ってしまう今日この頃。
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「医学は、世界を救う方法は理解できなくても、人々の生活を改善する具体的な方法を約束してくれた。多くの世代が同じように、世界は崩壊していると感じてきた。この瞬間に特有と思われるのは、医師はシンプルに目の前の人をケアするだけで、世界をより良くできるという信念が損なわれていることだ」
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I was waiting for this opportunity for 2 years! It is so great to get together at
#ShmConverge22
@MSBI_IM
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工野先生の言うとおり、私も病歴要約の廃止に賛成です。
研修プログラム制に変わったいま、日本内科学会が認定した研修プログラムを無事修了した者にサマリーを要求する意義は？
【拡散希望】
「日本内科学会に届けたい若手の言葉」 募集中！
4月の総会で、若手会員の座談会に出席することになりました。折角なら自分のことを語るより、若手代表として建設的な意見を届けたい！！
RTや返信で、困りごと、改善の提案などお待ちしてます🙇
今考えてる提案を次のツイートで
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非複雑性Staph aureus菌血症
5-7日間の静注抗菌薬治療後の早期の経口スイッチは、静注抗菌薬継続に比して非劣性
🤯約5000名のうち約4800名が除外
🦠MSSA >90%
🎯感染巣：
Peripheral IV >40％
CVC >20％
SSTI >20%
💊経口抗菌薬：
Trim/sulfa 160-800 q12h
Clindamycin 600 q8h
Linezolid 600 q12h
🔥🔥SABATO RCT 🔥🔥
@TheLancetInfDis
Efficacy and safety of an early oral switch in low-risk Staphylococcus aureus BSI
Oral switch antimicrobial therapy was non-inferior to IV standard therapy in participants with low-risk S aureus BSI
@BradSpellberg
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「悲嘆にくれる家族と話すために遅くまで残ったり、引き継ぎ中に低酸素になっ患者をケアしたり、当直時間に違反しても過酷な手術症例に残りますか？仕事の境界線を設定し、過重労働を排除し、自分自身を大切にするよう促すマントラがある状況で、どうこれらの選択をするのでしょうか？」
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⛔️なぜ抗菌薬治療期間は、①充分に有効かつ②最短にとどめておくべきなのか？
📈一日ごとに、僅かながらも確実に有害事象が起きる確率が増していくからです
👇RCTのメタ解析
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🌸ワシントン大学キャンパスの桜は壮観です！🌸
Right now they're just budding, but the cherry trees that line the Quad at the University of Washington here in Seattle are set to reach peak bloom after March 20 according to our campus arborist.
Don't know about you, but we can't wait.🌸--
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💯
We need to break a chain of outdated teaching…
UTI is such a magical diagnosis that can be used to explain every badness happening to patient 🧙♂️
And of course UA with reflex urine culture will always support your suspicion 🤦♂️
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Effect of a mobile app chatbot and an interactive small-group webinar on COVID-19 vaccine intention and confidence in Japan: a randomised controlled trial
Thank you
@taka_kobayashi2
and
@YujiY0402
for involving me in such an impactful project!
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🔥今週も必読🔥
医師は天職なのか契約労働なのか？
世代間緊張はより激しく
議論をする事自体が憚られる雰囲気
この素晴らしい論考はこう締め括られます
ーなぜ医師が払っている自己犠牲には価値があると信じることが、ますますタブー視されるようになっているのだろうか？
🔥必読です🔥
医師の働き方改革に少しでも関わるかたには必読と思います
今週のNEJMから
労働時間を減らして米国の若手医師は幸せになったのか？
ものすごく示唆に富んでいます
ぜひ全文読んでみてください
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⚖️Unproven benefit, tangible harm.
🔧De-implementation（脱実装）を検討すべきなのはこちらも同様に思います。
J-oslerが内科専攻医の勤務時間に与える影響、興味深い。
・症例登録１例にかかる時間 中央値 30分
・病歴要約１例にかかる時間 中央値 5時間
・症例登録 160症例、病歴要約 29症例にかかる合計時間の勤務時間換算 中央値 1.4ヶ月
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非代償性肝硬変で腹水のある患者が入院したら何にせよparacentesis、というのが大事なティーチングポイントと思います！
＃総合内科・内科ERのTips
肝硬変患者さんの発熱で、＃特発性細菌性腹膜炎 は大事。それなりの死亡率の疾患だから。
一方で、熱が69％、腹痛59％、腹部圧痛49％と実は症状ぱっとしないことも（UpToDateより）
×：腹痛がないから特発性細菌性腹膜炎は否定的
〇：鑑別にあがれば積極的に腹水穿刺を！
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@Rangermakok
@YujiY0402
Stigmatizing languageとその影響はひとつの大きなトピックで自分も言葉遣いとかまだまだ勉強中です。↓の文例とか身につまされます。
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入院診療をより安全かつ持続可能にするためには、申し送りの導入＋質の担保が重要になってきます。
申し送りシステムを導入する場合、
・目的や方法の教育
・実装後のモニタリング
・電子カルテとの連動
が必要であり、診療科/研修プログラム全体で取り組む必要があります👇
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ぱっと思いついたところでは
・会費のクレジットカード支払いを可能に
・専門医試験過去問題集・セルフトレーニング問題集をWeb問題集およびアプリに
・専門医試験問題の質の向上
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髄内溶血 intramedullary hemolysis というキーワード
溶血性貧血+破砕赤血球+血小板減少を認めた症例ではPseudo-TMAとも呼ばれますよね
Case 6-2024: A 21-Year-Old Man with Fatigue and Night Sweats | NEJM
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Congratulations Harada-sensei on your research presentation getting 3rd place! Fantastic work 👏
So happy to share current
@MSBI_IM
resident
@Ko__Harada
accomplishments at
@AmerGeriatrics
#AGS22
meeting.
So proud of all this great work. Looking forward to the next amazing project!
@MSHSGeriPalCare
@DOMSinaiNYC
@DrMWeissman
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Paul is the best advocate not only for ID fellows here at
@UWIDFellowship
, but also for all ID workforce in the US!
"Germs do not care. They do not care about us, about our needs, about our budgets. While we consider options and priorities, they continue to evolve and infect us and kill us," shares
@PaulPottingerMD
.
Yesterday on Capitol Hill, IDSA hosted a nonpartisan policy briefing on
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同意です。なぜ優先順位が高いと（米国にいると）感じるErtapenemが導入されないのか考察してみると…
・OPATが事実上存在しないので1日1回投与の静注抗菌薬の有り難みが薄い
・ESBL産生菌のdefinitive therapyにセフメタゾールが使われている
などでしょうか
日本の抗菌薬界三大不思議
その一 Ertapenemが存在しない
その二 Macrobidが存在しない
その三 第三世代経口セフェムに謎のバラエティ
です。個人的に。
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神経梅毒の診断に対して
・CSF FTA：感度は高いけどかなり非特異的
・CSF VDRL：感度は低いけど特異的
というのが教科書的なティーチングポイント🎯
CSF FTAは陰性→否定には役立ちますが、陽性ではなんともいえません
もと海外在住で他は特殊な病歴はありませんでしたが、結節が自壊し潰瘍化した病変から梅毒ゴム腫の自壊による潰瘍が疑われ、ペニシリンGによる治療後に改善が見られました。髄液検査でFTA陽性が確認され、３期梅毒および神経梅毒と診断されました。
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術前・入院時の梅毒ルーチン検査にしても入院中の連日採血にしても、益少なく潜在的に害の多い診療行為を「わかっちゃいるけど（組織レベルで）やめられない」ことは多いです
まずは、そういった低価値医療からの脱却を阻む要素が診療のあらゆるレベルに染み込んでいるのを意識することが重要です！
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益がなく潜在的には害のある医療行為（検査・治療・処置）を減らすための方法論
This JAMA Network Insight demonstrates examples of how clinicians can implement stepwise changes to reduce unnecessary patient harms, using the 4 E’s.
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Our new study on FUBCs for Gram-negative bacilli bacteremia has just been published in
@ICHEJournal
! Couldn’t have done this project without all the support and mentorship I had throughout my residency at
@MSBI_IM
!
New today in
@ICHEJournal
by
@HMitaka
et al:
In this PS-matched retrospective cohort study, follow-up blood cultures for gram-negative bacteremia were associated with longer length of stay and duration of antimicrobial therapy.
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どうしたらわかってくれるんでしょうか？
試しにDe-identifyした入院時記録と退院サマリーをAIに投げて、症例登録も病歴要約も、考察、参考文献、てにをはから検査値の単位揃えまで、合格点取れるように短時間で作るのを実演してみせたらいいんですかね
結局もう審査する側にもボランティアで強要して成立させようとしてることも問題だし、内科医志望者がこれが原因で減ってるかも知れずもうやめたらいいんだよね。無駄だから。一発試験もすこし難しくしてしっかり判定すればよいよね。20-30年前の病歴要約がそのまま有効なのも問題で10年毎の試験も重要
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@ToshikiKuno
@ReinaTonegawa
労多くして意義の見いだせない病歴要約の廃止に心から賛成です！更新試験も賛成です。
専門医試験はただ難化させると重箱隅つつきが悪化しそうなので、抜本的に問題のクオリティを改良する必要があると思います。
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Our clinical picture case has just been published in Canadian Medical Association Journal! 成人に伝染性軟属腫のような中心に臍状の陥凹のある丘疹をみたら…
Umbilicated papules in disseminated cryptococcosis
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Increase in Leptospirosis cases in NYC
14 cases diagnosed in 2021 as of September, which is record high. 13 out of 14 acquired infection locally.
Risk factor = exposure to an environment with rat infestation🐀
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流行りにのって長年親しんだEvernoteからNotionに約1,000個の臨床関連のメモを移行してみました。シンプルでオシャレな感じですね。
Notionユーザーのかたは、どのようにメモをストック・整理されていますか？？
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どうしてもACPと内科学会、MKSAPと日本の試験問題をひき比べてしまいます。なにかしら将来こういったことのお手伝いをしたい・できたらと夢想します。
内科学会のセルフトレーニング問題。問題の難易度云々以前に、どういう内科医をあるべき姿としてイメージしているのかがさっぱり分からない。各専門家がエッジ効いた質問並べてるだけで、これを集めてもキメラしか思い浮かばん。
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メチレンブルーとプロポフォールの緑色尿は、同じ緑色でもなんとなく色調がちょっと異なるような気がしているが、たぶん気のせい。
米国ではメチレンブルーは消化管吻合部のリーク試験やICUで不応性ショックに使われていて、日本よりも目にする機会が多い。
あらためて、ICUで見る尿の色と原因をまとめてみる
赤：溶血、ヒドロキソコバラミン
オレンジ：リファンピシン、イソニアジド
青：メチレンブルー
緑：緑膿菌感染、プロポフォール
紫：グラム陰性菌
茶：横紋筋融解症
黒：クレゾール
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今夏からのフェローシップでは、IDSA（米国感染症学会）のメンバーシップが学会から完全サポートされるとのこと。すごい！
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CARE checklist for writing up a case report
症例報告の書きかたのお作法・チェックリスト
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Started ID board review question bank! 9月末から感染症の専門医試験用のオンライン問題集を解き始めました。合計400問あって半分終わり。
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Amazing work on high-dose vitamin C for sepsis by our own Daisuke and colleagues! 👏🎉
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Congratulations Dr. Shindo!
This recognition message cited there is a great representation of how Dr. Shindo has always been an exemplary physician.
On
#ThankfulThursday
we are so proud to see this amazing recognition for
@YuShindo2
and the amazing colleague he is to everyone in the hospital
So glad he is staying on for
@MSHSGeriPalCare
fellowship with us!
@DrMWeissman
@DOMSinaiNYC
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これからは、益少なく潜在的に害の多い（Harmには
現場の負担増も含みます）診療行為を、脱実装 De-implementation していくスキルが求められると感じています
米国で学んで帰ってきたいと思っていることの一つです🇯🇵🇺🇸
頼むから術前梅毒検査を止めてくれー。知識をアップデートしてくれー。海外では基本やってないし、日本でもちゃんとした病院は止めてるよー。
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Amazing Grand Rounds talk by Dr. Kobayashi, a former resident and chief resident at BI! Thank you Kobayashi-sensei!
Today's Grand Rounds speaker, Dr. Miwako Kobayashi, is a former MSBI resident and chief and is now
@CDCgov
lead for the ACIP Pneumococcal Work Group. She is the lead author on the new guideline below on which her talk is based, thank you Dr. Kobayashi!
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本当にこれをする人としない人では雲泥の差が出てしまいます。
検査機器の精度を保つのと全く同様に、自らを「キャリブレーション」し続ける必要があります。
いかに医者としてレベルをあげるか
特に春から研修医、後期研修医になるという人たちは、"self-feed back"を心がけて欲しいです
結局誰もことこまかく教えてはあげられません。優れた指導医とdisucssionするのは有意義でしょう。もしめぐまれたとしてもその人と一年中いない限り限界があります。(続く)
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It was so wonderful to have Dr. Dhaliwal give a talk at our Grand Rounds! Especially relevant to me as I will hopefully be transitioning to a consultant…
昔のご縁でUCSFのダリワル先生をお呼びできました。2014年にVA Medical Centerでお会いして以来の再会です！
Today we hosted Dr. Gurpreet Dhaliwal, a renowned clinician educator at UCSF where he is the site director for Internal Medicine. He is widely published in medical education and his talk today is Consults in Medicine: Conflict & Collaboration. Thank you Dr. Dhaliwal!
@DrMWeissman
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Our own Toshiki as the co-first author of this amazing work published in JACC! 🥳
@TomohiroFujisa2
@ToshikiKuno
@MSBI_IM
De-Escalation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coro...
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ANOTHER publication in JACC by MSBI and MSM/MSW alumni! Huge congratulations to Drs. Mikami, Fujisaki, and Kuno! 🎉🎊
New online from our group regarding heart transplantation from UNOS database in JACC IF=24
I just supported first author as co-author. It is his achievement! This is HUGE
@MSBI_IM
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Congrats Shuhei! 🇯🇵
Congratulations to Dr. Shuhei Uchiyama who was nominated this month by his peers for Resident of the Month for the MSHS! This is huge honor. Dr. Uchiyama is a current PGY-2 and is interested in Hospital Medicine.
#peerrecognition
#IMproud
#IMessential
#meded
@DrMWeissman
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⚖️医師は検査や治療を「やる」方向にバイアスがある
💻医療行為の利益を過大評価し、害を過小評価する傾向に
💡これらのバイアスに対抗し、より包括的な情報に基づいた患者の意思決定を可能にするためには、検査や治療のもたらす有害性の測定と報告を改善することが不可欠
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Amazing accomplishment by our MSBI residents! Congratulations Hiro and Fuji 👏
Congratulations to Dr. Yu Fujiwara, Dr. Hirotaka Miyashita, and Dr. Matthew Galsky, Professor of Hem-Onc, Co-Director of the Center of Excellence in Bladder Cancer
@TischCancer
, on their recently published chapter in Urologic Oncology, "Treatment of Metastatic Bladder Cancer."
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Thank you, Murakami-sensei!!
Thank you to Dr. Noaka Murakami,
@nymurakami
, a graduate of our Medicine residency and current Assistant Professor of Medicine
@harvardmed
, Transplant Nephrology division at Brigham and Women's Hospital for a great talk on "Immune Checkpoint Blockade and Kidney Injury!"
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省スペースを徹底してものすご〜く字が細かいポケットマニュアルの”Pocket Medicine”ですら、雑誌名、出版年、号数、頁数のフォーマットを守って引用文献を正しく記載しています。
ぜひお勉強スライドでも正しい引用文献の記載を！
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MMWR on PCV15 and PCV20
肺炎球菌ワクチンの推奨がアップデートされました。
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先日ディスカッションになりました。きっとこれから続報がたくさんあることでしょう。バンコマイシン＋ピペラシリン・タゾバクタムによる腎障害の真偽は？
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PMIDやDOIだけでは、そういったパッと見でわかる情報も失われてしまいます。
当該分野の知識があれば、Citationを見ただけで、どの論文のことを指しているか分かることも多々あると思います。
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@Ko__Harada
8月に出る予定のMKSAP 19 digital（書籍は不要）をこっち来たら予約するくらいでいいんじゃないかな？
あとはUSPSTF appとかCDC Vaccine Schedule appとか…
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@TakaMatsuo_ID
@fredhutch
@MDAndersonNews
Congratulations Matsuo sensei! Looking forward to seeing you in Seattle!
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ワシントン州は州のワクチンレジストリに全ての州内でのワクチン接種が記録されています。州内どこで接種したかに関係なく、電子カルテシステムに紐づいていれば患者さんの接種記録が電カル上で自動で更新され、ワクチン接種歴が接種日付きで確認できます。
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伝統的な記載方法であれば以下が（ある程度）吟味できます：
タイトル：引用先の記載を適切に支持する研究でありそうか？
雑誌名：信頼できる雑誌か？当該分野での位置付けは？
出版年：どれくらい最近の論文か？古すぎはしないか？
頁数：Full articleか？実はコメンタリーや学会抄録では？
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人工関節周囲感染症のレビュー📝
Periprosthetic Joint Infection | NEJM
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We were thrilled to invite Dr. Blanchard to our Grand Rounds and have him talk about Future of Medical Education!
More QI training during residency is needed.
Dr. Melvin Blanchard is the vice chair of the board
@AAIMOnline
, President of the Association of Program Directors in Internal Medicine, and is Chairman of the Greater Baltimore Medical Center. Thank you to Dr. Blanchard for an incredible DOM Grand Rounds today!
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Our systematic review and meta-analysis on incidence and mortality of COVID‐19‐associated pulmonary aspergillosis has been published online!
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【非複雑性の連鎖球菌菌血症に対する経口ステップダウン抗菌薬：フルオロキノロン vs. βラクタム】
・後ろ向きコホート研究
・220名（FQ 40%, BL 60％）
・90日間の臨床的成功は両群とも高く、BLは非劣性（BL 93.2% vs. FQ 92.0%）
Antimicrob Agents Chemother. 2020 Oct 20;64(11):e01515-20.
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Procalcitonin to Reduce Long-Term Infection-associated Adverse Events in Sepsis. A Randomized Trial | American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Important findings but included only 256 patients🧐
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Congratulations Daisuke! Great collaborative work! 🎉
We want to take this time to highlight the exceptional work of PGY-1 Dr. Daisuke Hasegawa. His systematic review and metanalysis "Premorbid Beta-Blockers on Mortality in Patients with Sepsis," is published in the Journal of Intensive Care Medicine!
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Infectious diseases that can cause pulmonary-renal syndrome
- hantavirus
- leptospirosis
- legionellosis
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Optimizing design of research to evaluate antibiotic stewardship interventions: consensus recommendations of a multinational working group - ScienceDirect
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・古くからの教育・耳学問による継承を通じて習慣や文化、組織の規範となってしまったプラクティス
・オーダーセット（入院時ルーチン、指示簿 etc）に組み込まれたプラクティス
は頑固です
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From JAMA IM in 2020 - Empirical anti-MRSA drug was not associated with reduced mortality in patients hospitalized for CAP, even for those with a high risk for MRSA
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フォローアップ血液培養が行われた患者は、index positive blood culture から少なくとも48時間くらいは絶対に生きていたわけですから。
また、その時点でいわゆる「お看取り」の治療方針になっていなかった、治癒を目指していたことも示唆します。
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・治療失敗の予測因子は、Day 3以前の経口スイッチ（OR 5.18 [1.21 - 22.16]）、低用量の傾向抗菌薬（OR 2.74 [0.95-7.90]）であった。
・複雑性の定義：骨関節感染、膿瘍、壊死性筋膜炎、ドレナージを要する胸水。感染性心内膜炎も除外。
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最近Paxlovidでimmortal time biasが話題になりましたが、こちらの話題もそのバイアスの影響をもの凄く強く受けていると思っています。
GNR菌血症のFUBC関連の研究はほとんど全て観察研究ですが、immortal time biasを考慮している一次文献は多くないです。
GNR菌血症においてフォローアップ血液培養の実施は死亡率の低下と関連した。末期腎不全、CVカテ、ESBL産生菌、経験的治療への耐性、48時間時点の好ましくない反応が持続菌血症のリスクだった。Clin Microbiol Infect. 2023. PMID: 36894053.
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PO beta-lactams may be reasonable def therapy for urosepsis due to common GNB
(Exclusion criteria: previous bacteremia, abscess, or chronic prostatitis)
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But don’t forget scurvy 🍋
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From Clin Infect Dis in 2018 - MRSA nasal culture was shown to have a very high NPV for ruling out MRSA pneumonia
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①重症度がさまざま、②専用の検査が必要、③セフトリアキソン、ドキシサイクリン、アジスロマイシンが（それぞれ重症度に応じた）治療薬である、などの理由から「原因不明の敗血症」として気づかずに治療されて治っている症例がそれなりにあるのではないかと推測します。
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Our previous study describing the risk factors for positive FUBCs in GNB bacteremia
#IDTwitter
#感染症 #総合内科
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日本の大学の研究体制が、資金力を含めて崩れてきた原因は何でしょうか？ - Quora
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Advancing Diagnostic Stewardship for Healthcare-Associated Infections, Antibiotic Resistance, and Sepsis
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Awesome job, Shuhei! 🥳
Congratulations to Dr. Shuhei Uchiyama on his delivery of Resident Grand Rounds today with Dr. Patricia Dharapak! We discussed the Safety and Outcomes of ML vs. PICC's featured here: from
@JAMAInternalMed
from
@UMich
@vineet_chopra
#qualityimprovement
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@YoheiM_MD
いやー自分は使う側の診療科にいないので正直そのニュアンスはわかりません…。心臓外科術後でVA-ECMOにのっているような人のvasoplegiaに個々の症例の判断で使われているのをみます。
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リンクのIDSA/ATSガイドラインのウェブサイトに、”Additional Resource”として追加されています。
隣に、解説のプレゼン動画もついています。
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SR/MAに引用された観察研究のなかの、同施設なのにこの患者ではFUBCを行った、あるいは行わなかった、という担当医の意思決定に、観察研究で捉えきれていない交絡がたくさん潜んでいると思っています。
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