音成秀一郎(Neshige Shuichiro) | てんかん/脳波/脳神経内科
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神経救急×脳波が得意な脳神経内科医 | てんかん専門医 | 日本神経学会てんかんセクション | 脳波ウェブセミナー講師 | | 著書『脳波判読オープンキャンパス』と『はじめての脳波トリアージ』 | 『Neurology力』を強化しよう| 小学生x3 | 眉毛はありますよ
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けっこう売れていたようです
4月頃に「重版になります」と出版社から連絡があったんですが。先日、部数を聞いて驚きました
ありがとうございます🥲
救急脳波の入門書です
脳波トリアージ
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研修医の先生へ
・痙性
・固縮
・拘縮
この３つの違いがわかりますか？
脳神経内科ローテする前に整理しておくといいですよ
簡単に説明すると
・痙性：筋肉のツッパリ（錐体路の障害）
・固縮：筋肉が硬い（錐体外路の障害）
・拘縮：関節が固まる
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研修医の先生へ：これが第五指徴候
左手の小指が外へ離れている所見で軽微な麻痺を示唆。脳梗塞で注意、見逃さないように（動画は右内包の脳梗塞例）
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初診で、アルツハイマーかな？と思ったら
さりげなく「そういえば、今日はどうやって来られたんですか？」と話題を変えます
「駐車場、混んでましたよね? どっちに入り口から入りました？」とか
「どっちのエレベーター使いました？ 空いてるほうもあるんですが」
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研修医の先生へ
「ピクつき」ってよく使っていませんか？実は、正式な神経学の用語ではありません。
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研修医の先生へ
re-emergent tremor
姿勢を保持した直後は目立たないものの、その後、10 秒くらい経ってから出現する振戦
これはParkinson病に特徴的な振戦パターン
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研修医の先生へ：
バレー徴候陽性ってよく書くけど
実はバレー徴候って正しい用語ではないんです（少なくとも海外では、そうは呼ばれていません）。
僕たちが臨床でよくチェックしている「いわゆるバレーサイン」は写真のように麻痺側が回内して、さらに下垂していきます。これはpronator
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研修医の先生へ
痙攣搬送症例
セルシン打って、ホストインも入れて
いったん発作が止まったのに
またその日のうちに発作が出てくる時は、必ず何かを見落としていると考えた方がいいですよ
ただのてんかんで、ホストインまで使って止まらないことはそうそうありません
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研修医の先生へ
重積にホストイン投与後のチェック
ベンゾに続けてホストイン を投与し、無事に発作が止まったら。チェックして欲しいことがいくつかあります。その一つは眼振です。
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研修医の先生へ
「医学事始（いがくことはじめ）」をご存知ですか？
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[知って欲しい２人の人生]
ある成人女性がいました。
彼女は中学生の頃からてんかんとして治療を受けており、2種類の抗てんかん発作薬を服用していました。
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レベチラセタムでの脱毛の副作用例は経験がありますが、ここまでのはさすがにありません。
写真は、レベチラセタム内服中に脱毛となり（左）、薬剤の中止後３ヶ月でだいぶ元に戻った（右）という報告
使用頻度も高い薬剤なので、注意したいですね
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結構よかったです
最近はありきたりな本が多い中、個性あふれる著者による、エビデンスとオピニオンが織り混ざってて、類書はないですね
脳神経内科クリニカルアップデート
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研修医の先生へ
「けいれん」は発作分類にない
「けいれん」という用語は便利でよく使われますが、何を具体的に指しているのか分かりにくいという問題が常にあって、誤診の元になることもしばしば
そもそも現在のILAEの発作分類に「けいれん」という単語はないのdでもう少し解像度を高めた表現を
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脳波は「正しく読もう」とするから難しくなるのであって
そもそも脳波の全てを読む必要がない
なぜなら救急の脳波でチェックすべきは２つだけ
・てんかんがあるか（＝spikeの有無）
・意識障害があるか（＝背景活動の評価）
この２つだけでok むしろこれ以上を判読してはダメ
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研修医の先生へ 「振戦」のみかたを紹介します
動画では、左手を中止に細かく震えている症状があると思います。これは本人の意図しない動きであり、不随意運動です。
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研修医の先生へ
歩行の評価では「歩幅」と「歩隔」をチェックしましょう。
例えば
パーキンソン病では、歩幅も歩隔も狭くなります。
iNPHでは、歩幅は小さいですが、歩隔は広がります。
なお、パーキンソン病では、手の振りの左右差もチェックしましょう。振りが小さい方に筋強剛があるはずです。
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レビューが課金レベル🥹🥹
どなたか存じ上げませんが、ありがとうございます
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Cureusという選択肢
研修医1年目の先生に「初めてのケースレポート」書いてもらうというセッティングならCureusは選択肢。アクセプトまで最短距離なので、指導医側の負荷も小さくすむし、アクセプトという体験を早めに済ませておいたほうが本人にとっても良いというケースはあると思います。
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届いてすぐに読んだ
さらっとスゴいことがいろいろ書いてあって、ただただ驚いた
もちろん身体科としても勉強になります
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スパイクをどう判定するか
脳波はスパイクの有無と、背景活動の異常のチェックの二つで判定することはすでに説明しました。では、スパイクをどう定義するかです。以下の三つの基準をチェックしましょう
CHECK 1
先端が尖った棘波
前後の背景活動と比べて振幅が高い
CHECK 2
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『意識障害の脳波』がちょっとでも読めたらな...
そう思っているレジデントやICUの先生へ
そもそも、なぜICUで遭遇する意識障害に脳波検査をするのでしょうか？
それは、極論でいえば「抗てんかん薬の適応があるかどうか」を早く知りたいからです。
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まわりの若手に人気の本
確かに、今の時代の診療スタイルにマッチしてる気がします
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こちらは「ちゃんとしたやつ」
脳神経内科ハンドブックをコンパクトにし、少しお手頃にしたような感じでありながら「掟」と称したパールが豊富
手堅い執筆陣とともに『症候』と『疾患』の双方から攻めた本
若手脳神経内科にオススメ
脳神経内科診療の掟
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NCSE非けいれん性てんかん重積状態
NCSEでは文字通り明らかなけいれん発作は認めませんが、微細な神経症状がしばしばあります
例えば、ミオクローヌス、振戦、眼振、眼球偏移、凝視、自動症、失語（保続や無言） など
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みんなの脳神経内科 アプデ
待ってた第二版！
初版は自分で買いました。非専門医や研修医に伝えるのは、なるほどこうすればいいのかと唸りました
今回は各ジャンルのアップデートに加えて脳炎のパートの追加など、非専門医にはさらに心強いラインナップとなってます👍
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メトロニダゾール誘発性脳症(metronidazole-induced encephalopathy; MIE)
メトロニダゾールの長期使用による脳症で
構音障害，小脳症状，歩行障害，四肢筋力低下，昏迷など
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『てんかん患者の性格的特徴として、「粘着性が高い」「物にこだわりやすい」「回りくどい話し方をする」などがあげられる。』
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175
やる気が「普通レベル」の
研修医1年目がケースレポートを書くまでの10ステップ
1 ケースレポートとか興味ある？と聞いてみる
2 自信はないけど興味がある、程度の返事ならok
3 これまでの担当症例でPPTでまとめたことがある症例をピックアップ
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161
てんかん発作で心臓が止まる？
Ictal systole: 発作時心静止
小児てんかんの既往のある成人女性が、30代になってから「突然の強直、あるいは卒倒」という新たな発作症状を認めるようになった、という症例が少し前にNeurology誌で紹介されていました。
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まったく普通の大学病院の研修医１年目
学会発表の経験なし
もちろん、論文経験もなし
完全に初めての英語論文は投稿して10日でアクセプト待ち
地方会に出すよりこれなんです
いろんな意味でコストがいい
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もうすぐ発売です
救急脳波の全くの入門書でありながら、ACNS2021の臨床応用までカバーしています
（ガチの神経集中治療の先生以外の）
救急系の先生と、専門医を取る前の神経系の先生方にお勧めします
はじめての脳波トリアージ: 2ステップで意識障害に強くなる
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■救急の脳波・意識障害の脳波
ICUなどで緊急で行う脳波の目的は、このカテゴリーで病態をおまかに捉えることだと思います。そもそも意識障害の精査と考えると、脳波を選択する段階においてはある程度の鑑別作業は済んでいるはずです。なので、あとは脳波でざっくりとトリアージするだけ。
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まったく普通の大学病院の研修医１年目
学会発表の経験なし
もちろん論文経験もなし
完全に初めての英語論文はCureusに投稿して10日でアクセプト
カンファレンスでまとめたPPTさえあれば誰でもできる
地方会に出すより
いろんな意味でコストがいい
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Spikeの定義
昨日のポストで「逸脱した尖ったスパイク成分」、「下に落ち込む下降脚」、「大きな後続徐波」の３つが大事だと説明しました。では、尖ったスパイク成分とはどのように判定するのでしょうか？
ポイントは４つ１）先端の尖りが、前後と比べて唯一無二
２）持続時間も、前後と異なる
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見落としがちな顔面麻痺
写真は、安静時の表情（A）、指示されて口を広げた動作（B）、無意識の自然な笑顔（C）の３パターンです。AとBでは明らかな顔面の麻痺を認めません。ですが「意識しない表情・自然な笑顔」のCでは右での顔面麻痺を認めます。これをmimetic facial
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脳の中の『前障』って知っていますか？
私は専門医になるまで、その言葉すら知りませんでした。
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脳波 レジデントが押さえておきたい2つのPOINT | Antaa Slide
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研修医の先生でハイポかどうかはすぐわかります。あまり見逃しません。ですがハイポだと思ってても、実はひっそりとやる気があるという先生はいらっしゃる。そういう『診断エラー』が我々指導医にはあるので、ハイポだと最初に感じても認知バイアスに陥っていないか、どこかで再評価をしています
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経蝶形骨洞手術の術後数日で「口の中が塩辛い」と訴えて再来。MRI再検で緊張性気脳症というレポート
「Mount Fuji sign」と呼ばれている緊張性気脳症の所見です。ただ、この写真についてはMount Fujiというよりは「ヒマラヤ」とかのフォルムに似ている気もします😇
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両側の硬膜下血腫を見た時は、原因として脳脊髄液減少症の可能性もちょっと考えるようにしてます。特に高齢者じゃなければ。
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小児科からトランジットの打診を受けることがしばしばある
基本的に快諾するようにしています
今回、小児から成人への移行について疾患別のガイドが作成されたようです。というか、日頃からこれだけの多様な疾患を扱っているとは、お疲れ様です、、
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隠れた名著
10年前の本ですが、患者さん向けの本でありながら、脳神経内科になったばかりの若い先生にも十分勉強になる、未だ色褪せないパーキンソン病の本質がわかる本
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わかってるようで、ちゃんと分かってない
臨床でもないがしろにしがち
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研修医１年目になるみなさん
脳神経内科をローテするとき、安易に「しびれ」と表現しないようにしましょう。患者さんは「しびれ」と訴えますが、それが運動障害によるものか、あるいは感覚性のものをさしているのかを問診で整理してからプレゼンするといいですよ👍
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研修医１年目のケースレポートがCureusに
Cureusだったら「本人のやる気」、「指導医のちょっとした指導時間」、そして「若干の投稿料」だけでなんとかなります。研修医が論文の本で勉強しなくても、また英文校正に出さなくても、Cureusだったら１ヶ月くらいで作成→採択されます👍
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認知症精査でVitB12は測定すると思いますが
稀なtreatable dementia
Cobalamin-G deficiency
VitB12が正常でもその利用障害を起こしているので、治療には補充が必要
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硬膜下血腫SDHとてんかん発作
SDHでは、ときにてんかん発作を引き起こすことがあります。
血腫による圧迫が強い時はもちろん発作のリスクとなりますが。
この血腫からの染み出し所見（sulcus hyper intensity）も発作のリスクと関連します。MRIでのFLAIR画像がわかりやすい。
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研修医の先生
パーキンソン病の震えは動いていない時に出るのが特徴です
以前はよく
安静時振戦とは呼んでいましたが
正しくは
『静止時振戦』と最近では呼ぶようになっています
研修医の先生へ
re-emergent tremor
姿勢を保持した直後は目立たないものの、その後、10 秒くらい経ってから出現する振戦
これはParkinson病に特徴的な振戦パターン
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研修医の先生へ
音叉を用いた下肢の振動覚検査では、内果などの末端でまずは評価しますが。振動覚がそこで低下していた場合は、左右差��加えて、膝関節や腸骨レベルなど近位でも低下していないかをチェックしましょう。病変の局在や広がりを確認するために大事です。
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これから脳波を勉強する検査技師さんへ：
脳波のモンタージュを紹介
モンタージュとは、設置した電極をどのように繋いで脳波を表示させるかという話。
心電図でいえば肢誘導（双極誘導）と胸部誘導（単極誘導）の違いみたいなもの。
同じです。
１）MP：monopolar
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アルコール依存症患者における発作を伴う亜急性脳症（SESA）
慢性アルコール依存症患者において過少診断されている可能性あり。
アルコール離脱発作とは発症タイミングで区別できます。古
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スパイクのミミック:3つのポイント
脳波のスパイクの判定では
CHECK 1
先端が尖った棘波
CHECK 2
棘波の終わりは基線より下方まで落ち込む
CHECK 3
棘波の直後に徐波が続く（後続徐波：after-slow）
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CAR-T細胞療法後の合併症に免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群（ICANS）があり、今後、脳神経内科へのコンサルテーションが増えそうです。早期発見のポイントは、軽微な高次脳機能障害。疎通がイマイチだなと思ったら、見当識障害や失語がないかチェックしましょう。
画像はradiopaediaから
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意識障害の脳波をチェックする方へ
[もう三相波とは呼ばない]
肝性脳症の脳波といえば、三相波が有名です。古典的には
１）70μV以上の陽性棘波の前後に振幅が小さい陰性棘波で構成される”blunted spike and wave”
２）分布は前方優位のびまん性、左右同期性
３）1.5～2.5 Hzの周波数帯
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スパイクはPVCみたいなもの！
では発作は？
てんかんの脳波でスパイクは有名
このスパイクのことを「てんかん波」と呼ばれることもありますが、それだと誤解されていふことも。というのも、このスパイクは基本的には無症候性の放電だからです。
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94
ICUの先生へ:脳波の挫折ポイントは２つ
『脳波トリアージ』という選択
１．脳波は全ての波形を読み取ろうとすれば難しくなる
２．専門医と同じ読み方をしようとするから難しくなる
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診断は？
就寝時に、両腕に「電気ショック」のような感覚が間欠的に出現し、眠れなくなった高齢男性
ミオクロニー様の動作を両腕に呈しています。この運動異常は安静時に出現しており、症状を緩和させるためにじっとしていられない様子。
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NORSEやFIRESと呼ばれる重症脳炎があります。何をしても重責状態は解除されず、本当に大変な脳炎です。この数年で、このNORSEを数例経験しました。そしてようやく、あーそうなんだ、そういうことかとわかってきたことがいくつかあります。またその間にエビデンスも少しずつ出てきています。少し前にEPI
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脳神経内科を目指す研修医の先生へ
神経診察では「筋固縮/筋強剛」と「抵抗症（gegenhalten）」の区別ができるようになりましょう。
注意をそらしながら硬さの診察を続けることがポイントです。
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研修医の先生へ
脳波は、まずは下段にあるDSAのチェックからはじめましょう
こんな感じで、似たような変化が一定のサイクルで続いていたら「発作」を疑ってください
↓
ジアゼパムで喋れるようになります
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タイプ別でみる、発作の好発時間
てんかんは、そのタイプ別に発作の好発時間があります。
てんかんの診断作業で役立つので覚えておきましょう。
・特発性全般てんかん：
起床後早期に起きやすいです。特に、若年ミオクロニーてんかんでは起床後１−２時間以内にピクつきやけいれんを起こします
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山本大介先生といえば、各種の教育プラットフォームで有名なneurologist、そして大ヒットした「みんなの脳神経内科」の著者。今回はスピ���ド改定。特に研修医の先生におすすめ。脳神経内科って細かいこと指摘する人が多いから、general neurologyの領域で単著を出すというのはかなりすごいことなんです
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見落としがちな顔面麻痺
「意識しない表情・自然な笑顔」では顔面麻痺を認めます。これをmimetic facial paresisと呼びます
意図した表情筋の動作には麻痺がないものの、感情の要素が含まれた表情筋のナチュラルな動作においてのみみられる麻痺であり、これを「mimetic facial
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今日のチップス
進行性多巣性白質脳症（PML）の画像診断ではSWIも撮影しましょう
病変の辺縁にSWIでlowの所見が特徴的
J Clin Neurol. 2017 Apr;13(2):201-202.
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脊髄病変の鑑別シェーマ
a.b. 多発性硬化症
c. NMOSD
d. 神経サルコイドーシス
e. ベーチェット
f. パラネオ
らしい
d は頚椎症でも見たことがある
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脳卒中でも、たまに変な不随意運動に出会うことがあります。だから、バリスムとヒョレアは覚えておきましょう。
バリスムとは四肢を近位部から大きく投げ出すような粗大な動きを示す不随意運動の一つです。
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３つの展開。しっかり学びたいなら「オープンキャンパス」、知識ゼロなら「脳波トリアージ」、急性期の脳波だけでよければ「脳波トリアージ」から、質問参加型なら「オープンチャット」
1. 脳波難読オープンキャンパス：
・脳神経内科専門医を目指す
・脳波を正しく読めるようになりたい
2.
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けいれん性の場合は5分から重積
非けいれん性なら10分
早期てんかん重積のポイント
痙攣性発作止められますか⁉️
✅低血糖の除外と治療
✅ガスでわかる電解質異常などをチェックして補正開始
✅発作を頓挫させるためにルートをとりジアゼパム iv
✅ジアゼパム合計20mgくらいで頓挫しなければ次のステップに
#みんほす
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硬膜下血腫をCTで認めて脳外科にゴールしたら 急性？慢性？ と肝心の病歴をちゃんと押さえてなかった若き日をいつも思い出します。
🏫 ミッドラインシフトの測り方
5 mm以上を手術適応とすることが多い（頭部外傷）
＃神経集中治療
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【脳波トリアージ】
脳波を判読したことがある方はわかると思いますが、確かに判読は難しいです。ですが、脳波を「正しく全部読もう」とするから難しくなるのであって、そもそも脳波の波形を全てを読む必要なんて全くありません。なぜなら救急の脳波でチェックすべきは２つしかないからです。
それは
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病棟医からの今日の質問
Q. 脳波のafter slowは振幅が大事ですか？
A. 厳密な定義はありません
でもspike成分に対して、ある程度の振幅がslowにも必要です
一つの目安位にspike成分の50%程度を超えるような高さがafter slowにあれば、意義がありそう と考えてください
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Faciobrachial dystonic seizure: FBDS
不随意運動？てんかん？
FBDSは抗LGI1抗体の脳炎に特徴的な症候です。けっこう有名だと思いますが、これが不随意運動なのか、てんかん発作なのか？
典型的には、主に上肢と同側の顔面に起こり、突然の短時間の強直性の収縮
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てんかんは発作を慢性に繰り返しますが、原則として進行性ではなく、あくまでも脳の慢性疾患
そのため、てんかんの診断作業でオーバートリアージは不向き
「てんかんを見逃しては大変だ」というマインドをまずは捨てなければいけない
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ス���チンの使用と将来の認知機能低下のリスク
そして、結局やっぱり、APOEε4
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非けいれん性てんかん重積NCSEを疑う
セッティングの一例
注：言語→言語野の誤植
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外傷性脳挫傷のCT
外傷性の脳挫傷や出血は確かにあるけれど、これだけで「 この意識障害は説明できる？ 」という違和感が大事。
脳卒中や外傷の程度と意識障害の程度に解離があれば、問題解決してくれるのは脳波だけ。つまり 脳波でトリアージです。
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ものが二重に見える
片目では問題なく両目視野で二重に見えるなら、眼科より先に脳神経内科に相談する方がいいかもしれません。複視の鑑別はとても多いので。
写真はTolosa-Hunt症候群（Neurologyから）
MRIは通常の撮影に加えて、眼窩部撮影も必要で、もちろん造影も。
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軽微な前頭葉障害を検出できるようになると、神経内科医として少しレベルアップできます。例えば、ごくごく軽度の把握反射というのは、しっかりチェックしないと見落とします。でもその前頭葉障害の所見から、一気に鑑別が絞り込めることも多いですよ。歩きと姿勢と前頭葉の所見からPSPとか
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固定された神経症状は
NCSEではないことの方が多いですよ
NCSE非けいれん性てんかん重積状態
NCSEでは文字通り明らかなけいれん発作は認めませんが、微細な神経症状がしばしばあります
例えば、ミオクローヌス、振戦、眼振、眼球偏移、凝視、自動症、失語（保続や無言） など
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『前兆を知らずしててんかん診療はできません』
てんかんの診断・治療においては「前兆」の問診は必要不可欠です。
なお、前兆＝運動症状以外の単純部分発作
なぜ前兆が大事かというと、通常、前兆は発作の開始症状でみられますので、前兆の種類に応じて発作焦点を推測することができ流からです
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Highly malignant EEG
蘇生後脳症でこのパターンだと神経学的予後が不良という所見
共通事項として「背景活動が抑制」されています。ただし注意として、本当に背景活動が抑制されているのかきちんとチェックしなければいけません。低振幅の波形や、外的刺激によるreactionがないかチェック!!
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てんかん外来では、OSASがありそうかは常にアンテナをはっています。OSASが潜んでいる難治てんかんでは、OSASへの治療介入で発作コントロールが良好となることがあるからです。
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てんかん重積のその後、死亡率は結構高い
てんかん重積 初期治療で発作は止まったけど、覚醒が悪くてその後に転院となるパターンはあると思います。特に高齢者。
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脳波ウェブセミナーあります
予備知識ゼロの方が対象。意識障害の鑑別のための「脳波トリアージ」について、その活用方法を非専門医向けの紹介。オープンチャット の方で詳細を案内しています。
脳波のオープンチャット では臨床クイズもやってます
LINEでの遠隔脳波相談として管理しているLINEのオープンチャット。医師と検査技師の方であれば誰でも参加できます。匿名です。所属、卒後年数、専門、関係ありません。
質問も自由です。脳波や臨床のクイズもあります。
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脳波 レジデントが押さえておきたい2つのPOINT | Antaa Slide
スライド更新しました
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ケースレポートをどこに出すか
Internal Medicine、BMJ case rep、Cureus
初めてケースレポートをかくという先生の場合、以前はInternal Medicineに出すことが多かったです。その後にBMJ case
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静注の抗てんかん薬による診断的治療
てんかん性の意識障害の鑑別作業に診断的治療があり、判定は脳波所見と神経所見の両方で。確立された評価方法はないものの、なんとなくで初めてはいけません。抗菌薬を同じで、それなりの根拠とその後の出口戦略が大事
下記はベンゾでの初期・最大投与量の参考
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病態別の「変な動き」
脳血管障害の運動障害としては「麻痺」が一般的ですが、時に不随意運動が出現することがあります。なので急性発症の「変な動き」を見れば必ず画像検査をします。たとえば、脳血管障害で認めやすい不随意運動としてはヒョレアやバリスムと呼ばれるものがあります。
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Periorbital petechiae
突然の無痛性でかゆみのない眼窩周囲の発疹
アルコール摂取に関連して激しく嘔吐を数回繰り返したという病歴
この所見は、てんかんと失神の鑑別にも有用。発作中に声門が閉鎖し胸腔内圧の急激な上昇に伴う過剰なValsalva負荷で出現する紫斑なので、失神では基本認めない
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代謝性脳症は、基本的に揺らぐ脳波所見
なので↓のように、GPDの出現量・種類としての変動が結構ありますよ
LINEのオープンチャットで解説しました
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今月から、臨時で脳波ウェブセミナーをします：
テーマは「ゼロ知識で学ぶ救急脳波」
参加は無料
医師と検査技師限定です
脳波トリアージとは？
最短で意識障害の鑑別を最大化する方法は？
↓
脳波トリアージの電子版も出ました
ウェブセミナー との組み合わせで理解が深まるはずです
脳波ウェブセミナーあります
予備知識ゼロの方が対象。意識障害の鑑別のための「脳波トリアージ」について、その活用方法を非専門医向けの紹介。オープンチャット の方で詳細を案内しています。
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ケースレポートで安易に「振戦tremor」と書くと、厳しい指摘を受けることも。振戦と記述するのであればなぜ振戦と言えるのかの根拠の描写が必要。不確実であればinvluntary movementsとかtremulous movementsとか少しふわっとした表現で逃げておくのもあり。不随意運動の記述には厳しい先生が多いかも
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自己免疫性脳炎のポイントその5
変な不随意運動が多い．例えば
・ faciobrachial dystonic seizures – 抗LGI1抗体
・下肢ミオクローヌス – 抗Caspr2抗体
・顔面などのジスキネジア – 抗NMDAR抗体
・疼痛を伴うtonic spasm – 抗AQP4抗体
自己免疫性脳炎のポイントその４
軽度の低Naを伴うこともしばしば
SIADH
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DSAを使い倒そう!!
意識障害の鑑別の最大化・最速化のためにはDSAが欠かせません。
原理は至ってシンプルで、おさえるポイントも限られています。
↓「はじめての脳波トリアージ」サンプル
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