Taku Kazamaki
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Acute care surgeon🏥 / Scout⚜️ / Trekker🏔️ / Otaku 💻 / Husband 💑 / Father of 4 kids 👧👧👦👧 / Patriot🇯🇵 / Straight Ally🏳️🌈 ツイは個人の意見であり所属先とは無関係です。
Yokohama, JAPAN
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助かる見込みの無い心損傷に輸血100単位はナンセンスだ、VIPだからだろう、というツイを見た。これぞ「後からなら何とでも言える」の極致。
あなたが知らないだけで、100単位を超える輸血を使いながら心大血管損傷と必死に戦う現場は確実に存在している。そして患者は無名の市民達だ。
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救急外科医として十数年働いてきてそれなりに癒着剥離は経験を積んできたつもりだけど、一度として551の餃子を綺麗に剥離できたためしがない。
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新型コロナ疑いの患者さんが日増しに増えてきていることもあり、水曜日から家族とは離れて生活することになりました。寂しいですが、家族を守る方が優先です。
医療現場の人間も、様々な困難を抱えながら奮闘しています。どうか市井の皆さんも、政府や自治体からの要請に出来る限り協力して下さい‼
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岩田教授のやり方が受け容れられなかったのは日本の組織構造が悪いのだ、欧米でなら受け容れられた！という論調に反論。
高山先生が発表された内容が正しければ、岩田教授のやり方は世界のどこであってもまず許されません。
理由は簡単、災害現場で最も重要な指揮命令系統の確立に反したからです。続
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当院の外傷データベースから過去5年間のデータを確認してみました。
受傷から24時間以内の総輸血量100単位以上が23例
最多の症例は392単位
生存退院された中での最多は152単位
病院前CPAで運ばれ、150単位の輸血を投与されて生存退院された方もいました。
これが外傷診療の“リアル”です。
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朝起きたら大変多くの方に見て頂いていて驚きました。
もし何か感じられたのであれば、是非次の休みに献血へ赴かれて下さい。体調でそれが叶わなければ、周囲の方と話題になさって下さい。
イザという時我々医師が頼みにする輸血は、皆さんの善意によってしか作れません。
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羽田の事故。
当院は羽田から約10kmなので傷病者が多数搬送される可能性があり、実は発災直後に自宅待機の指示がありました。
JAL乗務員の適切な対応でそうした事態は回避され、程無く待機も解除になったんですが、恐らく京浜エリアの救命センターは皆同じだったはず。
肩透かしで本当に良かった。
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外来での術前の説明でよく「先生が執刀して下さるんでしょうか」と聞かれる。
実際には専攻医が執刀することも多いが、そのまま伝えると患者さんも不安になるので悩ましい。
試行錯誤の上「手術は一人では出来ないのでチームで臨みますが、責任者は私ですのでご安心下さい」と言うようにしている。
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したがって岩田教授がやった「いきなり来た部外者が、指揮命令系統を無視して勝手に末端の活動に介入する」なんてことは、世界のどこであろうと許されるわけがありません。
岩田教授が本当に現場を変えたかったなら、まずしかるべき命令権限を持つ現場上層部と信頼関係を構築し、協議すべきでした。続
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なんか「ノーマスクでの分娩入院を断られた！応召義務違反だ！」というツイ＆リプがそこそこ伸びてるのを見ました。
病院のルールを捻じ曲げて職員や他の患者さんをリスクにさらす患者の個人的希望を優先させることを応召義務とは言いません。
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疑問に思っている方も多いようなので，病院外での外傷による心停止への対応方法をまとめてみます。ポイントは
・最優先は自分の安全
・胸骨圧迫（心臓マッサージ）はやってよい
・AEDもあれば装着すべき
・外出血を見つけたら清潔な布で圧迫を！
です。
続きます。1/🧵
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それらが一つの現場で勝手気ままに活動を行っていては現場は大混乱に陥ります。不確定な要素が多く、突発的事象も起こり得る災害現場において、混乱は危険と同義です。
そのため、災害現場でまず一番にすべきこと、常に最優先にすべきことは「指揮命令系統の確立 Command & Control」なのです。続
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指揮命令系統の確立は安全の確保よりも優先されます。なぜなら、指揮命令系統が蔑ろにされれば安全確保が出来ないからです。
災害領域の世界的な合言葉にCSCATTTというものがあります。現場での優先順位を頭文字で示したものですが、最初のC=Command & Controlは2つめのSafetyより先にきています。続
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災害現場の定義は「突発的な事象に対処するための各種資源の需要が、その供給が大幅に上回る状況」です。その定義からすると、今回のDP船内は間違いなく災害現場でした。
災害現場では、今回のように様々な機関が入り乱れて活動を行います。警察、消防、自衛隊、行政組織などなど…… 続
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なお彼が上層部に進言しようとしたことを動画内で主張されていますが、それが受け容れられなかった理由はわかりません。言い方が悪かったのか、非現実的だったのか、はたまた個人的な因縁があったのか…… そこは検証されるべきでしょう。しかし、受け容れられないなら潔く下船すべきでした。続
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唐突に思い出したんだけど
数年前の2月23日、救急外来に来た腹痛主訴の18歳女子。急性虫垂炎の診断を聞いて号泣「明後日第一志望（国立）の試験なんです……😫」
「わかった、25日試験に這ってでも行けるようにしっかり治すから君も気合入れて頑張れ!!」と言って魂のLap-appe，翌日退院。
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皆様からの温かい応援の返信、本当に痛み入ります。
一つ一つコメントをしきれないこと、ご容赦頂ければと思います。目を通しては目頭が熱くなっています。
全国で多くの医療従事者が今も戦っています。是非、身近な医療従事者へもエールを送って頂けたらこんなに嬉しいことはありません。
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医者のサンダル問題が喧しいですが、そんな時代に私は声を大にして言いたい！
ワークマンに行ってファイングリップシューズ（税込\1,900）を買ってくるのです！
血に塗れても滑らない、汚れてもショードックでひと拭き、感染対策の怖〜い看護師さんにも怒られない、最強の医者シューズです！
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今後の需要増加に備え、早いうちから出来るだけ多くの方に献血にご協力を頂きたいと同時に、仮に外出禁止や都市閉鎖となっても安全な献血体制を維持できるよう、政府・厚労省・日赤が有効な施策をとってくれることを現場の一医師として強く願っています。
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したがって「需要は増えるのに供給は減る」という最悪のパターンになってしまうのです。
「じゃあそうなる前に献血しておこう！」と皆さんが思ってくれたとしても、赤血球輸血の使用期限はたったの21日…… 長期間溜めておくことは出来ないのです。（続）
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外傷外科医として重症外傷と戦っている私にとっても、輸血は命綱です。瀕死の患者さんを助ける時、100単位（献血50人分）近い輸血を使うことも珍しくありません。もし輸血が無いことで救えるはずの命を救えなかったら、悔やんでも悔やみきれないでしょう。（続）
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もちろん私が危惧するまでもなく日赤の中の人も危機感を持って対策を講じているのではと思いますが、いくら日赤が頑張っても、献血を希望する市民の皆さんが安心して献血会場へ行けなければ輸血を維持することはできません。（続）
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呼吸苦ショック（橈骨触れず）で搬送
↓
ECMOスタンバイで初期蘇生しながら造影CT
↓
massive PEの診断でt-PA投与開始
ここまで患者さんを動かすことなく30分。Hybrid ER＋医師・看護師・放射線技師・薬剤師・MEのチームワークの賜物✨
2時間後、患者さんと笑顔で会話🙂
これよ、救急の醍醐味は!!
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術後の外来は合格発表前だったから試験の合否はわからなかったんだけど、自分史上一番術後疼痛に気を遣って執刀したオペだったなぁ……
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もういい加減、所得「制限」ではなく所得「差別」と敢えてレッテルを貼ってでもこの制度は悪とアピールしたい。
子育てに関する支援や控除もそうだけど、「皆にお金あげるけど稼いでる奴は無しな、自分で払え」というのが差別でなくて何なんだ。
それとも何か？ 働いたら罰金ということか？
本当に酷いんです…
この障害児福祉の所得制限には様々なものがあり所得制限内の家庭が１円でもオーバーしたら
放課後等デイサービス4600円/月→37200円/月
特別児童扶養手当52400円/月→不支給で0
障害児福祉手当14850円/月→不支給で0
そして児童手当 高校無償化 子ども医療助成も所得制限…
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報道を見ていると皆揃って「撃たれ死亡」と表現しているけど、なぜ「暗殺」という言葉を使わないのだろう？ 使用してはならないという指針でもあるのだろうか？
海外の報道では普通にassassinatedと表現されているが……
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マスク酸欠が云々……とか見るけどさぁ。
こちとらコロナ前からオペ中はずっとサージカルマスク着けてるし、何ならCOVID合併患者の手術ならN95つけて手術してるけど、酸欠になんてなってないっちゅーに。
多少死腔容積が増えてPaCO2は上がるかもしらんけど。呼吸生理学を勉強しましょう。
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救急外来番＆緊急手術から帰ってTwitterを開いたら，数多くの反応を頂いていてびっくりしました。
コメントはできる限り返答致しますが，時間的制約もあり全てに対応はしかねること，特に政権批判やイデオロギー論議など話の本筋から外れたものについては返答を差し控えますことをご容赦下さい。
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横浜で当直していると東京都の多摩地区や埼玉から救急搬送要請が来る、それが今の救急医療態勢の現実です。
現場からは以上です。
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新研修医向けのオリエンテーション講義を準備中。
自分達がしている医療行為がどのようにお金（収益）に変わっているか，めっちゃ大事なことなのに医学部では教えてくれないよね。
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後から「こうすべきだった」「あれはすべきではなかった」などと批判されるのではないか，訴えられるのではないか…… と恐れるよりも，自分を信じ，自分の出来る範囲で動いて頂ければと思います。
外傷で命を失う人を一人でも減らせるよう，心の片隅に記憶していただければ幸いです。終/🧵
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夜からの当直を前に自民党本部へ記帳献花に来ました。周囲の道には花を抱えた人達の長蛇の列。20代〜30代くらいの若い人も大勢います。
マスコミは批判ばかりしていましたが、その陰で多くの国民が安倍元総理の実績を理解し、人柄を愛し尊敬していたことをこれ程如実に示す光景は無いでしょう。
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@haruxpapa
ものすごーく大変です。
文字通り都道府県じゅうの輸血をかき集めても足りず、近隣県から緊急搬送して貰うこともあります。輸血バッグには必ず採血した都道府県名が記載されているのですが、私の経験では横浜にある当院へ東京や埼玉、千葉から来たこともあります。
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【急募】3711人を収容可能な個別空調（陰圧管理ができればなお可）の個室を有し、診療所レベルの診療・検査スペースがあり、かつ居住空間と適切なゾーニングが可能なスペースの余裕を持ち、さらに二重の動線が確保できる施設。
感染症危機管理の専門家と、十分な感染防護訓練を受けた医療チーム付き。
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① 最優先は自分の安全
外傷患者が発生する現場には今回のような襲撃やテロはもちろん，自然災害でも危険が残存している可能性があります。助けに行って二次災害で自分も傷病者になったのでは元も子もありません。
安全確保はSelf（自分），Scene（現場），Survivor（傷病者）の順で行います。2/🧵
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ここって2014年に循内の先生が過労死して、一審で病院側 が全面的に敗けたにも関わらず、「申告以外は時間外じゃない」「当直で寝られた時間は労働じゃない」とか理解し難い理由をつけて控訴してるところですよね？
そんな病院が常勤救急医2名で救命センター開設って……😟
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米国では銃撃事件などの多発を受け，"STOP THE BLEED"（血を止めろ！）という一般市民向けの止血教育プログラムが開発され，普及が進められています。
まず行うべきは手による直接圧迫です。可能な限り手袋をしましょう。次に清潔な布などをあてがってさらに手（できれば両手）で圧迫します。11/🧵
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私が手術を予定する喫煙者の患者さんには、術前禁煙の意義を説明した上で、「入院されてきた際にタバコの臭いがしたら、手術はキャンセルして帰っていただきます」とお話しし、同意を頂いています。実際、過去には同意頂いたのに喫煙してきたため、手術をキャンセルした方もいらっしゃいます。
『好きなタバコと酒もやめていないといい「入院したらどちらも禁止されるので、今のうちに」とちゃめっ気たっぷりに話した』
『禁煙』とか『禁酒』をこういうふうに茶化されるのが一番困る。入院中だけでなく、その後も禁煙は必須
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② 胸骨圧迫（心臓マッサージ）はやってよい
心停止患者に胸骨圧迫をすることは常識となりつつありますが，外傷による心停止の場合，
・胸骨圧迫で損傷や出血を悪化させるのではないか？
・そもそも循環する血液が無いので意味が無いのではないか？
という大きく2つの懸念が生じ得ます。4/🧵
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@PedroDeLaMasa
全血でも成分でも、最終的に医療機関へ届く製剤は原則同じです。成分より全血、200より400の方がお一人の献血からより多くの製剤を作れるので感染症のリスクを低くできるメリットがあり、可能なら全血400が理想です。
ただ身体への負担も上がるので、最終的にはご自分の体調と相談なさって下されば。
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したがって現在のところ外傷患者であっても心停止の際には胸骨圧迫を行うことが推奨されています。
外傷対応の世界標準であるアメリカのATLSでも「外傷性の心停止には直ちに閉胸式のCPR（＝胸骨圧迫）を行え」と記載されています。
ただし出血がある場合にはそれに対する処置が必要です（後述）6/🧵
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DPで奮闘してる船医や検疫官を含む厚生労働省の職員、招聘された専門家、自衛隊員、DMAT等に「お前らの不手際で感染者が増えたんだ！」と批判している人達は、こうした施設・態勢をすぐ確保出来るとでも思っているんだろうか？
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DPの船内にはゾーニングが可能な十分なスペースはあったのか？ そもそも動線の分離は可能だったのか？ 船客同士が出会わないように出来るだけの十分な診察ブース数と連絡体制は作り得たのか？
それらを判断する材料を持たずに、単に表層的な「不手際」だけを見て批判するのは無責任でしょう。
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つまり少なくとも，外傷患者でもAEDが有用な場面はあり得るのです。実際，病院到着後も重症外傷の経過中に心室細動を起こすことはよく経験されます。
一方，AEDを装着することのデメリットは通電に伴う危険と解析に伴うCPRの中断程度です。
総じて見ればAEDを装着を妨げる根拠はないでしょう。9/🧵
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一般の方が現場で出来るとしたら，以上見てきたような対応になるでしょう。
最後になりますが，突然目の前で人が撃たれた，刺された，事故にあったなどの際，自信を持って動ける人はまずいません。自分が行っていることが正しいのか不安を抱えつつも，目の前の人を救いたい一心で動くでしょう。14/🧵
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計算すればわかりますが、PaCO2=43.8mmHg, PaO2=95.3mmHgになります。基準値範囲内。
しかもこれは一回換気量が変わらない前提なので、死腔容積の増加に応じて換気量が増えればそもそも変化しません。
もちろん理屈上ではありますが、少なくとも酸欠にはならないよ、ということで。
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外科学会の全員懇親会問題。私はあの場にはいませんでしたが、正直あれを批判するのは無理筋だと思います。
政府が全ての人にマスクを推奨しているのは
・医療機関や福祉施設内
・混雑する公共交通機関
のみです。学会会場はどちらにも当てはまらない。
それでも駄目というなら根拠を示さなければ。
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勿論、事後の検証で「ここはこうすれば良かった」という改善点は山程出てくるでしょう。しかしこうした災害現場での活動は様々な要因から制約され、最初からベストの活動を行うことなど不可能です。事態が進行している間は、制約の中でよりベターな方法を探し、常に改善しつつ活動するしかありません。
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今日という日を日本の外傷医療の歴史を大きく転換させる日にしなければならない。
外傷医療は不確実性の罠が最も広く口を開けて待ち受ける戦場であり、打ち勝つためには究極のチームダイナミクスと極限までのシステムの最適化が必要だ。
「どうすれば救えたか」
その問いをひたすら反駁しなければ。
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残念ながらこれらの懸念に答える質の高いエビデンスは無いのが現状です。
2019年のResuscitation誌に豚での実験で胸骨圧迫が自己心拍再開率を 低 下 させたという報告がありますが，少数の動物実験例であり結果を即座に実際の臨床現場に応用できるものではありません。5/🧵
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③ AEDもあれば装着すべき
多くの場所でAEDを見かけるようになり，心停止後の使用率もようやく5%を超えました。（コロナ禍で低下しましたが…）心肺停止＝AEDという認識は一般の方にも広まりつつあります。
しかしAEDが有効なのは心室細動などの心原性心停止です。外傷にも有用なのでしょうか？7/🧵
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四肢以外（頸部，体幹，そけい部など）からの出血で圧迫のみでは止まらない場合，清潔な布を詰め込んで圧迫するという方法もあります。
本来であれば止血用ガーゼを詰めるのですが，すぐ手に入りづらいため通常のガーゼや清潔な布でも良いとされています。傷の奥から積み重ねるように詰めます。13/🧵
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@deadlot2632
よかれと思って現場に行ったは良いけど，方法を致命的に間違えて現場に悪影響を及ぼしたという点では，確かに似ているかもしれません。
さらにその現場への批判をYouTubeという公的でもアカデミックでもない場で一方的に行ったことが，非難に追い打ちをかけたと思います。
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@PBifCQ96jpn3hmV
ご指摘ありがとうございます！
そうですね、そこの表現は悩んだのですが、殊更「VIPだからだ」という主張に対比して敢えて無名の市民、としました。
血まみれになりながら救命しようとしている最中、患者にどんな肩書があるかなんて誰も気にしてませんよね。
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外傷患者に対するAED使用について2013年のResuscitation誌に台湾での後方視的研究が発表されていますが，この研究ではAED使用の有無で自己心拍再開率に有意差は無かったため「有用でない」という結果になっています。
しかし実は装着群の7.5%ではAEDが作動しています。8/🧵
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四肢からの出血の場合に，胴体に近い方を布などで縛る，という方法を聞いた方も多いでしょう。しかし現在これは推奨されていません。多くの場合動脈を遮断できるほどに縛ることが難しく，むしろ出血を助長してしまうからです。
しかしもし専用の止血帯があるならば効果的であり使用すべきです。12/🧵
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重症外傷で何度も術中心停止し、必死に続ける直接心マ。
敗血症性心筋症にECMOフローが回らず、凝固障害で全身の針穴から湧き出す血。
救急医をやっていると「もうこれライン割ってるでしょ、無理だよ」と思う瞬間がある。
でも自分で限界を決めたら勝利は掴めない。諦めるな。
勇気を貰いました。
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FiO2=0.21, VT=500mLの呼吸条件でPaO2 100mmHg, PaCO2=40mmHgであった。
マスクで死腔が30mL増加した際のPaO2およびPaCO2の変化を求めよ。
ただし大気圧=760mmHg, 死腔換気量=150mL, 呼吸商=0.8であり、VO2, VCO2, 呼吸回数, A-aDO2は一定とする。
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@tubutubucli
救急でもたまに同じようなこと言ってくる患者や家族がいますが、
😑機械を修理するのとは訳が違うので、こちらが最善と考える治療をしても思わしくない結果になることもあります。良くならなかったら責任を取れ、というのであれば治療はお引受け出来ません。
とはっきり伝えてますね〜
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このように緊急時に必要となる大量の輸血（Massive Transfusion Protocol = MTPといいます）を迅速かつ確実に用意するためには、院内の輸血室だけでなく日赤も含めたシステム構築を予め行っておくことが不可欠です。
100単位超の輸血が出来た事はすなわち奈良医大がそれを的確に行っていた証左です。
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宿日直許可絡みの話がTLを賑わせていますが、なんか誤解している人も多いみたいなので……
宿日直中はずっと休憩扱い？
→❌ 患者対応した時間は時間外労働として扱われるよ！
宿日直だと無給なんでしょ？
→❌ 手当は出るよ！。ちなみに最低額は「深夜割増を含む1日平均賃金の1/3」安いね!!😇
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重症外傷では輸血総量が100単位こえるなんてザラです。
当院では重症外傷が来院する、となってまず最初に用意する輸血だけでトータル80単位です。
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大量に用意した輸血を、加温加圧しながら急速に点滴できる機器を使ってとにかく入れ続けます。
出血に伴って止血に必要な成分（凝固因子・血小板）も枯渇していくので、いわゆる“赤い輸血”（赤血球）だけでなく血漿や血小板も同時に輸血する必要があるんです。
だから本当、皆様輸血して、お願い…‼️
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同僚から「医師として不適切な行動をしている」と評価された外科医は，そうでない外科医に比べて合併症の発生率が10%以上高かった，という報告。
「あの先生，人間性は最悪だけど腕は立つから……我慢しなきゃね💦」というのは成り立たない，ということですね。
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蛇蔵
@nyorozo
先生の『決してマネしないでください』は本当にオススメの漫画です。単行本を自分用に加えもう1セット買って当直室に置いておいたら誰かに持って行かれてしまったので、再度買い直して置いてあります笑
皆さんゼンメルワイスの供養のためにも手を洗いましょう！
「手を洗えば感染の予防になる」
これを最初に唱えた医者が、まったく信用されず亡くなった話（1/2）
この2ツイートだけでラストまで読めます。現代科学のねもとには、彼のような苦難の一里塚があったことを知ってほしくて書きました。
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厳しいと思われるかもしれませんが、医療者側が合併症を防ぐために最大限の努力をしているのに、当の患者さん自身が安全を損なうような行動を取られるのでは「あとは任せてください」と自信を持ってお引き受け出来ないのです。
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マスゴミはこうやってすぐ悪質な印象操作をする。政権に批判的なただ1人の意見をあたかも医療従事者の総意のように配信するのはやめて頂きたい。
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例文
Thousands of covidiots from all over Japan gathered, drunk, and screamed at a hip hop festival in Nagoya with no decent infection spread prevention measures.
日本中から集まった数千人の🐴🦌が、まともな感染予防策なしに名古屋のヒップホップフェスに集結し、飲み、騒いだ。
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上級国民とやらがどんな方々を指すのか不明ですが、今まで日本で「この人は上級国民だから優先して治療をしろ！」という有象無象の圧力がかかり、実際に医療従事者が対応を強いられた事があったのでしょうか？
最前線の医師としてそんな例は無いと信じているのですが、実例があるなら教えて頂きたい。
安倍首相や政府高官は自らのコロナ感染をさほど恐れていないのではないか。彼ら上級国民はいざとなれば数に限りがある人工呼吸器を優先的に回され手厚い治療を受けられるので命を失うことはないからだ。政策の失敗によるコロナ蔓延・医療崩壊の犠牲になるのは一般国民だ。これは格差問題なのである
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@kuman217
@ma43747507
なぜ警察官や消防士、自衛隊員が制服姿でいるのを見て威圧感を感じるのでしょう？ 自分は全くそう感じないので、興味深いです。
良からぬことを考えているような人は威圧感を感じるかもしれませんが、それは他の方が言及されているように防犯に繋がるわけで。むしろ善良な市民なら歓迎すべき事では。
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飛行機に乗って「離陸前にシートベルトを締めて下さい」と言われ、「たかがシートベルト、俺は締めないぞ！」と言い張る方がいたら、強制的に飛行機を降ろされますよね？ それと同じようなことです。
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@hRchxfjt2ItpEyR
ご質問ありがとうございます。
残念ながら、血液サラサラの薬を飲まれている方は献血出来ないんです。
でも周囲の方と話題にして頂いたりするだけでも、巡り巡って献血にご協力頂ける方を増やし、患者さんを救う一助になると思います。よろしくお願い致します！
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「たかがタバコ」かもしれませんが、こちらはそれが原因で肺炎をこじらせ、最終的に気管切開をせざるを得なくなり、声を失ったような患者さんも見ているのです。室井佑月さんが合併症で苦しまなければ良いのですが……
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ある特定の集団に、本来社会のルール上は不要な過度の配慮を求めるというこの構図、
教師が居酒屋で宴会なんてケシカラン！
救急隊がコンビニで休憩してた、ケシカラン！
運転手がサングラスかけるなんてケシカラン！
レジ打ちが水飲んでた、ケシカラン！
という主張と根底が同じ気がしてなりません
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10月の救急医学会では緊急セッションが組まれるだろうな。
臨救と外傷学会はついこの間終わったばかりだが、来年議論の場が設けられるだろう。
外傷医はとかく「俺なら救えた」となりがちだけど、後医は名医、の格言を忘れずフラットなディスカッションをしなければ……
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散弾銃で撃たれてCPAは厳しい…… 奈良医大にドクヘリで搬送されるということだけど、壮絶な戦いになるだろう。
令和の日本で何故こんなことが。
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