Yuta Kobayashi
@yt_reggae
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MD、PhD。循環器専門医。心不全、心臓サルコイドーシス、心移植、CVIT認定医、TAVI指導医など。SHDインターベンション修行中です。
日本
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フロセミド抵抗性で140mg/dayとかいっても尿も出ず、低Naだけが進んできてるときに3％食塩水を入れるとめちゃくちゃ効くことが最近の学び
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HFrEF→ヘフレフ
HFpEF→ヘフペフ
HFmrEF→ヘフムレフ？(ミッドレンジって言ってた)
HFrecEF→ヘフレックイーエフ？
HFworEF→ヘフワーレフ？
HFuncEF→ヘフウンクイーエフ？ヘフウンケフ？
最後が、なんか、💩みたいになるんですけど…笑
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心不全には全例SGLTを入れる時代がくるのかな。
違和感すごいけど、βが使われ始めた頃なんてもっと違和感あっただろうし、ゲームチェンジャーとなる薬が出る時ってこんな感じなのかも知れない
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@DrComplexC
仰る通りです。サムスカも既に使ってるし、Naは下がるしでやむなく使ったらめちゃくちゃ尿が出て、調べたらpaperが結構出てました。下のはJACC-HFのですね。
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エンレストは400mg/dayなら年間15万円。ダパグリフロジン10mg/dayで年間10万円。医学的には内服した方がよくても、医療としては導入を控えることは多々ある気がする。
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ハンプの話題が反響あったみたいですが、ルーチンで使用するメリットは今のところはっきりしなそうと思ってます。ただ、例えばaf tachyの心不全ではANPが枯渇してることが明らかとなっており、ハンプで補充は有効かもしれません。現にARNIはafで良さげなデータだったと思います。
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心臓サルコイドーシスにおいて、sIL2Rの値は全身性の炎症を反映し、高値症例は予後不良であるという論文がpublishされました。PET、CMR解析が結構大変でしたが形になってよかったです。
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@kensyu16
急性期は左房圧と心拍出量の推定が管理に役立ちます。
LVOT VTIを3倍するとだいたいSVになるので、心拍出の参考となります。また、通常はT弁がM弁より先に開きますが、心不全で左房圧が上がるとM弁が先に開くようになります。左房圧推定にはE/Aも有用なので連日評価すると治療効果がわかりやすいですよ
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話題のツイートですが、個人的には他科の先生方にEFによる区分は不要と思いますし、そのあたりのetiology評価からの治療戦略は循内医師の仕事と思います。敷居をあげず困ったら我々に相談して欲しいです。相談されて空振りでも多くの循内医師としてはむしろ安心しますから気にせず聞いてください。
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RCA閉塞とかのときのブロックって下壁とか右室は副交感神経分布が多いから副交感神経の亢進で起こる機序がメインで、房室結節枝の血流障害機序だけが原因ではないと思ってたんですけど、この認識って合ってるんでしょうか
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循環器oslerの必須項目の眼底診察、「循環器内科医なら眼底所見は自分で診察しなさい」と先代教授に教わっているので、違和感があまりなかった
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急性心不全のときの硝酸薬って、今はclass2bとなっていてすごく違和感というか講義が難しい。専攻医とか研修医の先生に皆さんどうやって教えてるんだろうか。
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米国における心疾患既往のないLDL130以上の若年男性の費用対効果分析。生活習慣への介入よりもスタチン導入のほうが効果も高く費用も安く、ICERも31000＄。
スタチンっていい薬ですね、やっぱり。
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当科Drのケースレポート。エコーを見た瞬間に心サルとおもって調べてるうちにあれ？ってなった症例です。抗ミトコンドリア抗体陽性筋炎の心臓病変合併例が年に1例ぐらい診断されるので、意外と結構見逃されてるかもしれませんね
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TAVIに携わる身ですが昨今のデータを考えると個人的には若年への適応拡大はまだ疑問符です。適応選べば素晴らしい治療ですしそう思ってやってますが、限界は正しく認識すべきと思っています。
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本邦でも透析患者のTAVIが始まることについて、期待感を持ったツイートと、医療費への懸念のツイートが散見されますね。JACC CIのUKからの報告でもHDのTAVIは非HDよりも死亡率が高く(２年生存率75% vs 50%)、Kuno先生のCJCのメタアナでもHDは合併症率が高いとなっております。患者選択が重要そうです。
リリース：エドワーズライフサイエンス，重症大動脈弁狭窄症に対する経カテーテル治療（TAVI）， 慢性の透析患者への適応承認を取得
—保険収載を経たのち，要件を満たす全国約30の医療機関にて治療可能に—
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これ、なにげに大事かもしれません。当院も生食入れたカップの中で鉗子をガジガジして検体回収してたのですが、病理部から生食につけると検体の質が落ちます、とリクエストがあり、その方式をやめて以降検体の質が劇的に改善したとコメントを貰ってます。
#21JCS
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JACCのケースシリーズ。
心臓移植を受けた方がAMIになるとどうなるか？移植心は除神経心なので、痛みを感じることはなく無痛のことが多いです。移植後の方々は実は定期的に冠動脈造影などの検査入院をやっています。
Patients with acute
#cvMI
w/ a history of an orthotopic heart transplantation rarely present w/ classic anginal symptoms, secondary to cardiac denervation.
#JACCCaseReports
#OpenAccess
#CardioTwitter
#MedTwitter
@fischman_david
@LeadInLeadOut
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遠位橈骨動脈アプローチと従来の橈骨動脈アプローチのRCT。残念ながら橈骨動脈閉塞の有意差はつかず、むしろスパズムはDRAのほうが多かったとの報告。止血時間はDRAが短かったようですね。
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すごい発想。
ARのTAVIはデータがパッとしないけど、この方向性に行くとは…笑
In this proof-of-concept study, a novel device named Cusper, made of a nitinol clip with a pericardial sac, was tested for transcatheter aortic valve repair (TAVr) in ex-vivo and in-vivo porcine models of aortic regurgitation.
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夜中の緊カテで呼ばれた後って変に興奮してて色々終わっても寝付けないこと多かったのに、最近はむしろ疲労感で帰った瞬間に意識消失してしまう…。
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外からすいません。腎うっ血がAKIの原因となりうるのかと時々疑問に思ってます。まだ初期段階の研究ですが、心不全患者でIVCをバルーンで膨らませると尿量が増えるというPaperが出ており、腎静脈圧は間違いなく上がってると思うので、腎うっ血説としっくりこないんですよね。
@muhammedi_ali
①水腎症の除外
②FENa/FEUN, 尿中Cl＋腎前性likeな経過の有無→腎血流低下の評価
③腎静脈エコー→腎うっ血の評価
④腎毒性をきたしうる薬剤
⑤尿中変形赤血球・蛋白尿・細胞性円柱、尿細管マーカー
まで見たら充分かと思いました。
特に③は除水を強めるかどうかの判断に繋がるので重要と考えます。
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サムスカは何よりもマーケティングがすごかったんだろうと思う。若手の先生も当たり前のように使う。
ハンプは後ろ向き解析だと使用群の院内死亡が高く、まだ論文化されてないがRCT結果が最近発表されてやはりネガティヴでした。その割に使用率は高い
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急性心不全患者にSVCを風船でふくらませると尿量が増えて左室充満圧が下がるというデバイスのFirst in Humanの報告。いやー、こんなデバイスよく考えますよね。
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離れて感じるが、忙しい市中病院でもその質が大学とは違う。大学は本当に業務量がヤバかった。病棟、手術、会議、研究、論文、当直…。土日も朝から晩まで当直しながら何かの書類仕事に追われる日々。どうにかしないとアカデミアの未来は本当にまずい気がする。
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心臓サルコイドーシスにおいて心電図のT波の後半成分と予後を検討した論文がAJCにonline publishされました。安価かつ簡便に評価の可能な心電図検査の指標で有意にVT/VFとSCDを予測したという論文です。ご協力いただいた方々ありがとうございました。
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@kensyu16
水野先生が紹介してるこちらの論文とか参考になるかもしれません
PCIもTAVIもクロピドの方が良いというデータが最近多いです
カテ後はクロピドで
Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial
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最近疲れ気味で仕事行きたくないなーって言ったら、4歳児に「お仕事行きたくないなら、お仕事の後に楽しいところに行けばいいんじゃない？」って言われて笑った。帰りにどこ寄ろうかな、スタバの焼き芋フラペチーノ気になるから買おうかな。
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弊院がTAVI専門施設に認定されました。開始以降の30日死亡率0%を継続しており、引き続き安全な治療を続けてまいりたいと思います。
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ACSに対するPCIのICER 97万円
APに対するFFRガイドPCIのICER 463万
無症候性患者に対するFFRガイドPCIのICER 2300万
マジか。。。
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90歳以上のTAVIは毎度の如く議論となってるのを見かけますが、実際に日本で90歳以上でTAVIを受けた方の予後は90歳以下と変わらないと報告されてはいます。
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長時間作用ループの方がメリットがあるのではという話はJ MELODICで言われてましたが、昨年のAHAのTRANSFORM-HFでトラセミドはフロセミドと比較しても死亡率減らさずでしたし、長時間作用のメリットにこだわる必要ないのではと思ってましたがどうなんでしょうか。
内服でのループ利尿薬
自分は
アゾセミド
か
トラセミド
朝1回って選択肢しか基本ない
高容量のフロセミド内服してる人が
どうしてこんなにおるん？
血糖も血圧も変動少なくが重要視されてるんだから
短時間でバーっと効くって
メリットなくない？
…とお散歩中のくろたつJr.が言ってましたw
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こういうの基本的に突っ込まないようにしてるんだけどモヤっとする
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最終勤務を終えて、久々の異動です。北海道にはほとんどないハイボリュームセンターの競争社会に身を置きたく新天地へ。リサーチも引き続き頑張ります。
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SNSで発信するよりも、分野を発展させるには学会に出して論文にして議論をしていくのが良いですよね。
とはいえ、引用されるまでが研究。耳が痛いです。。。
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ACC/AHAの弁膜症ガイドラインが変わりました。ざっくり変更点として、リスクによってTAVI/SAVRだったのが、ハイリスクはTAVI、それ以外では65以下はSAVR、80以上はTAVI、間の年齢はSDMでどっちか選択、という感じに。clipもclass2aになりました。
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たまには心臓サルコイドーシスの話題も。心臓サルコイドーシス診断にPETというのは市民権を得ていますが、予後について検討した論文は結構少ないですね。こちらはAJCの論文で、MRIは予後予測に有用だったけど、PET所見は予後的価値がなかったという論文。
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実は今年の心臓病学会のYIAの最終選考に残れていました。残念ながら最優秀賞には至らず優秀賞でしたが、もっと良い成績残せるよう今後も頑張ります。
しかし、結構、いやかなり本腰入れて準備してたから割と悔しい…笑
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ハイボリュームセンターに飛び込んで半年。SHDや虚血の臨床業務に追われながら、心筋症や重症症例の管理の知識を若手に還元してる今だけど、それだけじゃなんのためにここに来たのかわかんないよなぁ。もっとリサーチ頑張らないと。
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STEMIにすぐにPrimary PCIできない時は血栓溶解療法。とはいえ遠方だとそれよりも120分ぐらいかけての搬送も見かける。そうやって時間かけてPrimary PCIするぐらいなら薬物治療の方が死亡率は低いという報告。
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おめでとうございます！
当院エコーチームから、僧帽弁、三尖弁の開くタイミングとIVCを用いて左室充満圧を簡便に層別化できるという論文です。1st authorの村山さんは当院心エコー室の検査技師さんで、コメディカルの方からの原著論文も積極的に増やしていきたいですね！
Our publication in JASE showed that the time difference between mitral and tricuspid valve opening well predict elevated LV filling pressure.
Simple Two-Dimensional Echocardiographic Scoring System for the Estimation of Left Ventricular Filling Pressure
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透析患者23例のHFrEF患者にARNIを入れた観察研究。baselineで全例にACEI/ARB入っていたのだが、ARNIに切り替えてからLVEFが29.7から40.4まで有意に改善したと。
(ICMも混ざったrEFなのに、こんなに良くなる？という気もします。。。)
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ECMOのみの管理の時は出来るだけA弁が開くような管理を…
VA-ECMO-related aortic stasis
#ASE360
#casefromASE
#POCUS
#CardioEd
#echofirst
#ENARM
#medicaleducation
#MedEd
#Cardiology
#CardioTwitter
#FOAMed
#FOAMcc
#cardiologist
#MedicalStudents
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研修医の先生方とかは心不全管理の際にはこういった所見を連日フォローすると管理の参考になります。特にT弁とM弁の開放タイミングとIVC拡大で左房圧の推定が簡便にでき、ERでも心不全の鑑別に役立つ知識なので良いですよ(宣伝
@kensyu16
急性期は左房圧と心拍出量の推定が管理に役立ちます。
LVOT VTIを3倍するとだいたいSVになるので、心拍出の参考となります。また、通常はT弁がM弁より先に開きますが、心不全で左房圧が上がるとM弁が先に開くようになります。左房圧推定にはE/Aも有用なので連日評価すると治療効果がわかりやすいですよ
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U40でも出たこちらの論文。心臓サルコイドーシスでLGEnegativeな症例はほとんどイベント起こさないのは肌感覚と一致しておりますが、LGE negativeな症例が実臨床ではかなり少ないのが悩んでいます。scarに至る前に早期発見できれば良いんでしょうが、それも難しい。
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TAVI後の抗血小板療法は不要かもしれないというデータ。DAPT→SAPTときましたが、NAPTとなる日が来るのでしょうかね。OCEAN-TAVIからのデータ。JCCのYIAで発表されていたので論文化を楽しみにしていました。
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明日明後日と仙台厚生病院でライブを立ち上げてこんなものやってます。SHDのみでなく、PCIやEVT、ABLとトップオペレーターたちが集まっておりますのでぜひどうぞ。
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臨床だってわかんないことあったらガイドライン見て調べるんだから、試験だってわかんない問題あったらガイドライン見て調べても良いよね(錯乱
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臨床研究にもいろいろあるし楽な研究なんてないのは承知なんだけど、前向き臨床研究は特にやったことのある人しかわからないキツさがあるように思う(誰か助けて)
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昨日父親から今ぐらいの年次の医者なら年に2-3本は論文書かないとダメだと厳しいお叱りをくらって年始からヒットポイントが黄色になった
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U40 HFからのCSに関する論文。LVEF,BNPなどが予後規定因子。5年の有害事象率30%前後は海外の大規模レジストリと同様の結果。
既報で強い予後規定因子のLGEやPETは予後と関連せず。risk stratficationのためにはLGEの定量評価が重要なのですかね。
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後輩とCo-1stで書いた心臓サルコイドーシスの論文がJACC ceにpublishされました。日米のガイドラインで推奨基準の異なる、PMI植込みを要する or LGEを認めるCS症例のICD適応ですが、LVEFに関わらず米国ガイドラインに準じてICD植込みが望ましいのではではという報告です。
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初期研修医の2年間の間で論文3本は書かせたいというツイートがパワハラではと結構な突っ込み浴びてるのをみて色々難しいなという気持ち
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観察研究ベースに最近はMI慢性期のβは止めても良さそう、という風潮でしたがRCTでは中止郡が有意にイベント多かったと。
ABYSS trial showed interrupting B-blocker in MI with preserved LVEF > 40% is not different from continuing B-blockers with regards to composite of death, MI, stroke, or CV hospitalization. Interrupting B-blockers resulted in higher hospitalization rate
#ESCCongress
#cardiology
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どうでも良い情報として、会場近くのラーメンQは私が札幌で1番美味しいと思うラーメン屋で、海鮮丼はちょっと歩きますが狸小路のシハチ鮮魚店がおすすめです
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心臓サルコイドーシスは疑わないと気づきにくい病気です。cAVBに対して深く考えずにPM植え込んだけど、あれってもしかしてサルコイドーシスだった？みたいな経験も個人的にはありますし、知ってるか知ってないかは大きな違いと思います。明日(日付的には本日)の夜ですよー。
U40フェローコース day5
はやくも残り2回となりました💦
3月9日 火曜 19時30分から‼️
今回は症例検討会🔥
心サルコイドーシスからの心不全に関して、症例とミニレクチャーで学んでいきます‼️
乞うご期待下さい👍
過去のアーカイブも申し込めます‼️
参加リンク↓
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緊カテの準備中
看護師さん「アプローチ右手ですか？」
上司「Apple Watch？」
看「そう、アプローチ。右手？」
上「多分左手だけどApple Watchなんてつけてたっけ？」
看「え？」
上「え？」
っていう嘘みたいなくだりが最近あったの思い出した
先生「5半（手袋）取ってください」
私「ご飯…ですか？」
先生「あ。大丈夫です。」
先生「2-0取って」
私「みずいろ…？」
先生「……」
ごめん……ポンコツで…
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とても大事なお話ですし、A弁の治療携わるすべての医師は考えておくべきと思ってます。福原先生のお考えと私の考えがとても近く安心しました。
1/31にTAVIのお話をするのですが、こんなお話をする予定です
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無粋ですが一応。
「併存疾患や全身状態のために手術で利益が得られる可能性が低い」症例は経過観察が推奨され「安易な介入は厳に慎むべき」とガイドラインでも記載されております。このようなケースでTAVIが日常的に行われているというわけではありません。
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誤解招きそうなので追記。一回の心不全入院の平均は100万円弱の医療費です。経済的にお得な可能性もあります。
その人にどの程度心不全予防、予後改善、QOL改善の予測があるか、というのを考え、その患者は一体どんな未来を希望してるのかをSDMするのが理想かなと思ってます。
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cAVBにTPM入れた後に心臓サルコイドーシスが鑑別にあがる場面はよくありますが、入院中だとPET取れず、CMRはTPMで取れないケースがあります。造影CTの遅延造影はCMRの遅延造影と高い一致率があります。診断基準には当然使えませんが、除外診断には有用かもしれません
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移植やLVAD、重症心不全からABL、SHDや虚血まで。常時15-20人の主治医生活はなかなかにしんどいけど、あと数ヶ月がんばろう
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エナラプリルって元のエビデンスは1日2回処方だったように記憶してましたが、今のJCSのガイドラインは1日1回になってるのってなんでだろうとずっと思ってたんですが、どなたか経緯ご存知ですか？
カルベジロールやレニベースは分2処方とかARNiへの用量調整まで書いてあります👌当たり前ですが過去の大規模臨床試験に従ってます🤔小さな事ですが内服方法は大切だと思います💦💦💦
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まじか、TAVIとかの時で止血イマイチなとき、PCPSでも何時間かおさえれば止まるし大丈夫！ってお互い励ますのがあるあるだったけど、他の医局の先生だと通じないんか…笑 うちの関連施設なんでこんなに手押さえ多いんだろ笑
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色々とすごすぎて、衝撃を受ける。金メダリストでこんだけ論文書いてて、科研費もとってて。。。
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日本ではhANPの使用率が６割程度と高いですが、エビデンスは乏しいです。急性心不全でhANP使用の有無でpropensity matchingさせて比較したらhANP使用で入院期間も長くなりむしろ院内死亡率が上がるという日本のJROADからのデータもあったりします。”とりあえずハンプ”は脱したいものですね
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こういった施設はそれなりの数存在していて、多くの循環器内科医が問題視しながらも解決しない問題ですね。他では治療をして貰えなくてもここではしてもらえるという満足感、件数が多い病院は良い病院、そういった患者心理をついた戦略とでも言いましょうか。根の深い問題と思います。
界隈では有名な病院がある。
「胸が痛い」ことをちょっとでも示唆すると、即日冠動脈造影が行われる。
50%狭窄があればあらゆる場所にステントが埋められる。
セカンドオピニオンで受診した僕の患者が13個ステント埋められて帰ってきた事がある。2-3年前の話。
ありえないでしょ！？
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札幌でTAVI施設8施設って異常よね、実際。そのうち某病院もはじめるから9になる
四国全部でも9とかだし、人口が札幌とは全然違う東京でも20ぐらいのはず
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COVID19後の慢性活動性心筋炎に対してステロイド治療を行い著効した症例を報告しました。JCSの心筋炎ガイドラインで初めて定義された慢性活動性心筋炎ですが、ウイルスゲノム評価とステロイドは有効な選択肢かもしれません。
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心臓サルコイドーシスにPET陽性が予後不良と観察されたJACCの論文もあります。この論文では右室のPET陽性は予後不良因子とされています。
私見ですが、右室の単独病変は少ないので右室病変は心臓サルコイドーシスの病状が進行している事を意味しているのかもしれません。
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意外と反響がありました笑 LV dysfunctionで最終的にDCMという診断となった群に筋炎や筋ジスの心臓病変が隠れている可能性があるのではと思ってます。最近論文出しましたが、筋ジスの保因者にスクリーニングかけると半数程度に心臓MRIで所見があったりします。発症者ではなく保因者で。
当科Drのケースレポート。エコーを見た瞬間に心サルとおもって調べてるうちにあれ？ってなった症例です。抗ミトコンドリア抗体陽性筋炎の心臓病変合併例が年に1例ぐらい診断されるので、意外と結構見逃されてるかもしれませんね
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(jpに合わせてLADだけで終わる、なんて言ってはいけないのかな)
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後輩にテーマを与えて初めて指導しながら書いたこの論文ですが、JACCCEに拾っていただき、Editorialからもコメントいただいてました。次回の心臓サルコイドーシスのガイドラインにも本研究のデータを反映いただけないかとも期待しております。
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すごい気になってきたからe casebook 後追いで見てみよう。
現所属施設はいわゆるハイボリュームセンターですが、年間1000のPCIのうち半数程度がACS、残りの1/4がACS残存、みたいな感じで、これぐらいが適正バランスなのかなぁという気がしてます
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