Daisuke Yakabe M.D. | 矢加部 大輔
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循環器、不整脈(心電図、ペースメーカ、アブレーション)専門医 | #臨床研究 | #若手教育 | #心電図検定 | #JHRS2024 公式サポーター | #EP 大学 | 投稿内容は個人の意見であり所属施設・医局とは無関係です
日本
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今日研修医の先生に教えた事
フロセミド20mg静注
＝フロセミド40mg内服
＝アゾセミド60mg内服
＝トラセミド8mg内服
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「5+6=11」
5 LMT
6 LAD
11 LCX
1〜4はRCA
と、若い頃覚えてました💦
基本的過ぎたらすみません💦
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この春研修医の皆さんへ。γ計算の公式、ご存知ですか？
1γ = 0.06mg x 体重 (/hr) …暗記！
例)50mgの薬を25mLで溶解→組成は2mg/1mL
1γ = 0.06mg x 体重 = 0.03mL x 体重 (/hr)
どんな組成にも使用できます。
でも一番手っ取り早いのは、病院ごとの薬組成表・カテコラミン表を見つけることです！
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昔話。風邪でだるいと救急車を呼んだ20代の女性。点滴だけして帰そうと思っていたが、風邪だけで若者が救急車呼ぶのおかしくね？とふ！思いルート確保時にvガス採取。その結果に一同驚愕
「血糖 1200」
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今日、研修医の先生向けに心電図の講義をしました。こちら↓からスライド(PDF版, 7日間限定)もダウンロード可能です。ご興味ある方はぜひご覧ください。 ※間違いがあったら教えていただけますと幸いです。
(Firestorageに接続します)
#心電図 #心電図検定 #研修医
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正解はBです！正解者は一流医療者ですね！
血圧だけで心拍出量も推定できます。
患者A 80/40→(80-40)/80=0.5
患者B 80/70→(80-70)/80=0.125
これを脈圧比といいます。
0.25以下は低心拍出状態です！
患者Bは冷汗、頻呼吸、網状皮斑あり…などの所見がありそうですよね
「救急外来で2名の患者が搬送された。急変リスクが高いのはどちらか？」
芸能人格付けの番組が中止になったと聞いて、ふと思いついたクイズです(架空の症例)。
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失神の原因として見つかる発作性房室ブロック。実はこの3つに分類できます。
Vagalはペースメーカ入れても失神が回避できない可能性がある、Intrinsicはペーシング率が高い、Idiopathicは低い傾向があります。
#心電図
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循環器内科の良いところ
・頭だけではなく手も使う（手技が多い）
・やり甲斐がある
・他の診療科から頼られる（術前コンサルト、急変対応時）
・バイタルサインを自由に操れる
他ありますか？
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ごく一部の虚血医がそうであったように、不整脈医も"Occulo-Afib reflex"になってはいけない。
・肥満 カロリー制限・有酸素運動
・喫煙 禁煙
・飲酒 禁酒
・SAS PSG+CPAP
くらいは介入しないと、アブレーションしてはだめ。
焼いても必ず再発する。
不整脈医は同時に総合内科医でありたい
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左脚領域ペーシング(LBBAP)はリードを深く入れて左脚を捕捉させようとする方法で、両心室ペーシングに代わる新しい刺激伝導系ペーシングとして増えてきています。
Burri H et al. Europace.2023;25:1208-36.
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今月末に研修医向けに心電図のレクチャー予定。
スライドに載せる猫ミーム動画の方が、本編スライドよりも作るのに時間かかった…💦
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解答ですが、PVCの後に室房伝導して心房が興奮したことを示すP’波があります。
間入性は、室房伝導があると起こらないので❌
室房伝導で心房をリセットしているので、次の洞調律は早く降りてくるはず、と考えると、答えは「不完全代償休止期を伴うPVC」ということになります！
6月1日の心電図検定対策講座のボツスライドです。
「コーヒーをこぼしてしまった心電図」という設定ですが、きちんと問題は解けます。
いかがでしょうか？
#心電図検定
#心電図
#コーヒー好き
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答えは【Fabry病】です。PQ時間の短縮とLVHを示唆するST変化がヒントでした。
<1枚目(合計8枚)> 回答は10月29日以降に発表
50代女性。原因不明の心不全で入院。 背景にある心疾患は?
選択肢は次
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以前の職場で、知り合いの女性医師が病院HPの写真がきっかけでストーカー被害に遭われて退職されたのを思い出した。
医師は芸能人とは違うし、プライバシーは守られるべき
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先日、
#JACCCEP
にpublishされた論文です！左房石灰化と心房細動アブレーション後のstiff LAとの関連性、そして石灰化が予後不良因子となることを報告しました！
My co-authors and I are happy that our study showing that multiple
#Afib
#ablations
lead to left atrial calcification and ultimately contribute to left
#atrialstiffness
and
#Heartfailure
has been published.
#JACCCEP
#CardioTwitter
#EPeeps
@yakabe1206
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たまに出会うscar AT(アブ既往、開心術既往無し)は、そもそもはやりの心房心筋症なのでは？
↓
アブ後心不全リスク大(不整脈再発関係無く)
↓
(scar ATの13%は遠隔期にアミロイドと判明)
という論文はこちらです💁
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通常、PACの後はなんらかの伝導障害を伴うことが多い(RBBB)と思いますが、本日、その逆の現象が起きている心電図を見つけました。どういう機序でしょうか？？
(手書きですみません)
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6月1日の心電図検定対策講座のボツスライドです。
「コーヒーをこぼしてしまった心電図」という設定ですが、きちんと問題は解けます。
いかがでしょうか？
#心電図検定
#心電図
#コーヒー好き
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主訴に「冷汗を伴う」がくっつくと、重篤な疾患を想定しましょう
ACSっぽい患者の中で「冷汗」が出てくると、ST上昇型心筋梗塞(STEMI)の可能性が極めて高くなります(オッズ比 97)
PMID 26695479
#今日の若手医師との会話
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たこつぼ型心筋症の中には3%くらい、特発性冠動脈解離が隠れているそうです
PMID 31711381
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心房細動アブレーション後の患者さんの心エコーでは、たまにE/Aが不自然に高い方がいます。そういう時はStiff LA syndromeを考慮しましょう。
<参考文献> Heart Rhythm. 2018;15:930-5.
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6月1日の日本不整脈学会九州地方会(アクロス福岡)で、心電図の講義をします🫀
心電図検定対策として実りある40分にしたいと思いますので、お近くの方はぜひお越しください⭐️
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答えは【AVNRT】でした。これくらいは心電図検定1級に出題されるかも・・・？
<7枚目(合計8枚)> 回答は10月29日以降に発表
50代女性。動悸で当科紹介されEPS施行予定。予想される不整脈は？
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1日限定でアップロードしました。診療で忙しく、かなり適当な復元です、ご容赦ください。
→
間違い等何かあればコメントいただければ幸いです。
#総合内科専門医試験 の勉強で、日々の診療にも役に立ちましたし、これからも勉強し続けるつもりです（再受験も見越して）。
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そもそもVTかSVTかの鑑別は、Brugada基準という王道の方法があります。
これは、「見つけたらラッキーな所見」＋「あとは見た目勝負」の2本仕立てで出来ています。
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<1枚目(合計8枚)> 回答は10月29日以降に発表
50代女性。原因不明の心不全で入院。 背景にある心疾患は?
選択肢は次
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【内科、循環器内科の先生方へ】
カテーテルアブレーション後の左房石灰化について、多施設で症例を集積・解析できないか考えております。先生方のご施設で、同様の症例の経験があれば、私までDMいただければ幸いです。
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明日は心電図検定ですね。
選択肢で「拡張型心筋症」「急性心筋炎」が出てきたら、それは正解にはなりにくいです。
(間違ってたらごめんなさい)
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@klplKIPa49ZdaFy
数時間単位で悪くなりますよね。研修医時代、(1)数時間で悪くなる皮疹はヤバい、(2)水疱を穿刺して、その検体をストレップ(咽頭炎の時に連鎖球菌感染を調べる簡易検査)して陽性ならヤバい、と習いました。
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来年の不整脈地方会で心電図検定対策講座を担当することになり、傾向を知るために今年も受験してみました。難易度は去年より易しい印象？問題また復元してみようかな…
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【タンポナーデ】
・女性、低BMIで多い、 RFで多い
・カテ中・帰室前にもエコー
・大動脈穿孔例によるタンポもあり
・左房天井は一部心膜に覆われていない→縦隔出血
・CFカテが出てきても減っていない
・PVCも少なくない
・血胸より致死的、即手術！(クライオ時のPV損傷)。胸水も確認
#アブ研2023
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答えは【孤発性右室梗塞】でした。たこつぼはV1でST変化が少ないこと、aVRで STが低下することから否定的です。
もちろん、こういうのを見たら前壁梗塞と考えて緊急カテをすることは全く間違いではありません。
<2枚目(合計8枚)> 回答は10月29日以降に発表
80代男性、胸痛を主訴に救急搬送 診断は?
選択肢は次
※この問題は一発で回答できることはさほど重要ではないです…鑑別に入れられるかどうか？が大事です
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心臓のために血圧を下げたい循環器科医 vs 腎臓のために血圧を上げたい腎臓内科医
尿量を多く出すためには腎血流量(心拍出量)ではなく腎灌流圧(血圧)という認識は正しいでしょうか？
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お昼に公式サポーター決起集会を行いました！
皆さん、それぞれの分野で活躍されている方々で、お会いできて光栄です！
昼は勉強、夜はグルメを堪能し、
#JHRS2024
2日目も頑張りましょう！！
@mameeps
@foreverhero0819
@machiyayo
@s0131_n
@arrhythmia_NP
@jhrs2024_oxo
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We did it!
Our manuscript has been accepted in JACC Clinical Electrophysiology!!
単施設後ろ向き観察研究ですが、私の論文がJACC CEにアクセプトされました⭐️⭐️⭐️
HeartRhythmに振られ、Circ AEに振られ、3度目の正直😭
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アブ2件、デバイス1件手術して、当直、その後明けに外来、病棟業務。これからオンコール体制に入ります…休む暇なし
全国の循環器内科医の皆様、今週もお疲れ様でした😭
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こちらの心電図が、たった今JACC case reportにacceptされました。
正解発表、解説は明日以降にpostいたします(遅くて申し訳ございません)。
<2枚目(合計8枚)> 回答は10月29日以降に発表
80代男性、胸痛を主訴に救急搬送 診断は?
選択肢は次
※この問題は一発で回答できることはさほど重要ではないです…鑑別に入れられるかどうか？が大事です
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とある講演で使うために、カテーテルアブレーションとPCIの件数をJROADデータからグラフを作ってみました。こうしてみると、アブレーション件数はめちゃくちゃ増えていますね。どおりで毎日忙しいわけだ。。。（でもマンパワーは増えない）
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Accepted in HR‼️
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昔話。私が研修医の時、若い女性が過換気で救急搬送されてきた。上級医は経過観察だけして帰宅させよう、という指示だったが、私は何となく患者さんの状態に違和感を覚えた…そのきっかけとは？
BP:96/60
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HR:120
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2019年のBMJで、当直中に暇と発言しても仕事量は変わらないと報告されているようです…が、私もなるべく言わないようにしています笑
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先日、緊急アブレーションが著明に奏功し、患者さんがどんどん元気になって本当に嬉しかった。だからこの仕事はやめられない！
若い先生へ、循環器内科は本当におすすめですよ！！
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「carinaアブレーション直後にLassoが入らなくなり、造影するとPVSを来していた」という症例を最近報告しました（まだpublishされていませんが）。適切な出力やline取りはまだまだ議論のあるところですね。
【High-power short-duration(HPSD) PVIと肺静脈狭窄PVS】
AFのPVI,従来出力/HPSD/CryoballoonでPVS発生を比較
⚡️HPSD 8例/1019例0.8%
⚡️従来6例/2832例0.2%
❄️Cryoballoon 0例
→HPSDは有意に多い💦
PVS診断まで中央値372日,多い症状は喀血,呼吸困難．半数は血管内/外科的介入
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座長依頼メール来たけど、共同座長がアブレーションライブの術者するくらい著名な先生で、畏れ多すぎて承諾するか悩む…💦
(逆にチャンスか！？)
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昨日とある講演をしていて、その勉強がてらに読んだ論文が、自分の見解と完全に一致してて興味深かった。
「AFアブレーション後の左房縮小は再発有無関係なく起こる」
もはや、LADやLAVIで左房を語るのはout of dateですかね・・・
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6/1の不整脈九州地方会で、心電図検定対策講座を担当させていただくことになりました！お近くの皆様ぜひお立ち寄りください。
（まだ依頼メールもらったばかりで早すぎるか…）
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毎日時間を削ってデータ収集、解析に費やす日々…帰宅時間もいつも遅い。論文のacknowledgementに、“my wife”と書けたらな
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聴講者を置いてきぼりにするスライド、爆誕😭
(上司から、少し難しいかもと言われてしまった)
6月1日の日本不整脈学会九州地方会(アクロス福岡)で、心電図の講義をします🫀
心電図検定対策として実りある40分にしたいと思いますので、お近くの方はぜひお越しください⭐️
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心電図界隈の皆さまに質問です🙋
Wide QRS頻拍のとき、この図のように波形のどちらかはsharp、どちらはwideになることが多いと思いますが、経験上「両方sharpにはならない」ですよね？文献検索してもなかなかhitせず困っています…
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少しずつ認知度が上がってきたのか、心房細動アブレーション後の左房石灰化の報告をちらほら見るようになった。なにか多施設で研究出来ないかな…
#左房石灰化
#心房細動 #カテーテルアブレーション
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久しぶりに一睡もできなかった当直でした。当院はハリーコール一歩手前の病棟コールでRapid response callというものがあり、循環器内科が高頻度に呼ばれます…(こき使われてます)
今日は長距離運転もあるので本当に気をつけないと😭
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来週、「複数の不整脈専門医の前で心電図のlectureをする」という大変無謀なことにチャレンジするのですが、その時の心電図8枚をここにupして、興味のある方は回答いただいても良いでしょうか？事前アンケートみたいな感じです・・・🙇♂️
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子ども寝かしつけたら21時。
世のDr+親たちは、いつ勉強・研究・論文執筆してるんだろう…
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これは心電図検定には出ません(出題しにくい)が、日常臨床をやっていて、「心電図つけ間違い」を疑うヒント
・P波の電気軸がおかしい
・I誘導とV5-6誘導の心電図の形態が全く異なる
・aVR誘導のPとRが陽性
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つい先日、DAVNNTの方をアブレーションしましたが、その症例報告がJACC case report (ECG challenge)にrevision無しの一発acceptされました。やはり、かなり稀＆面白いECG波形だったからでしょうね・・・
119.🔥🔥🔥
【心電図検定:皆さんお疲れ様でした！】
検定後1発目！！
！いきなりリミッターはずしました！
下に示す心電図は何が起こっているでしょう？
正解者いない場合、選択肢は明日upしますね😉🔥
（頭フル回転させれば解ける方もいると思います🔥）
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私もとても息切れしています・・・抄録x2、JCSスライド、学位関連、本執筆、論文投稿待ち1件、revise1件、多施設の仕事 To do listがとんでもないことになってます・・・論文最優先にして、学会活動は少し手を引こうかなとも思い始めました
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あけましておめでとうございます！
今年も論文や本の執筆、その他諸々頑張っていきたいと思います。
皆さまどうぞよろしくお願いいたします🙇♂️
前進あるのみ！です笑
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「救急外来で2名の患者が搬送された。急変リスクが高いのはどちらか？」
芸能人格付けの番組が中止になったと聞いて、ふと思いついたクイズです(架空の症例)。
患者A 血圧:80/40 心拍:60
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患者B 血圧:80/70 心拍:60
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「案外originalは賞味期限が短いが、Case reportは世界初の報告ならいつまでも新鮮。臨床医なら書き続けるべき」
と、とある偉い先生がいってた
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<2枚目(合計8枚)> 回答は10月29日以降に発表
80代男性、胸痛を主訴に救急搬送 診断は?
選択肢は次
※この問題は一発で回答できることはさほど重要ではないです…鑑別に入れられるかどうか？が大事です
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早速publishされました！
「carinaアブレーション直後にLassoが入らなくなり、造影するとPVSを来していた」という症例を最近報告しました（まだpublishされていませんが）。適切な出力やline取りはまだまだ議論のあるところですね。
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答えは【左脚領域ペーシング】です。
これは絶対に検定には出ません💦が、今後ペーシング部位として増えてきます。右脚ブロック波形になるのがポイントです。
<4枚目(合計8枚)> 回答は10月29日以降に発表
60代女性。ペースメーカ植え込み術後。心室ペーシング部位はどこ？
解答は次
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WPW症候群 前中隔
ペーシング波形 AsVp、As+ケント伝導、ペーシング不全、ペーシング部位(右室中隔)
Preexcited AF
高カルシウム、低カリウム
心筋梗塞の責任血管…LMT、下後壁梗塞
タビ後交代性BBB
間違ってたらすみません
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この症例で予想される検査値を一つ選べ。
#医師国家試験対策
pH 7.6
416
pCO2 62
518
HCO3- 8
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閲覧用
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医療ドラマは、その道のプロに言わせると色々言いたくなりますよね…
その昔「医龍」というドラマがあって、WPW症候群に主人公である心臓外科医がICD植込みしてたけど、流石にそれはトンデモ医療💦
これが何故ダメか…
#JHRS2024
#日本不整脈心電学会 #金沢 に来れば分かります‼️(無理やりPR💦)
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「アブレーション後の左房石灰化＋stiff LA」の演題が2つも！(当院からの報告ではありません)
うち1つは抄録にも名前ごと引用いただきました！論文書いててよかった…🥹
#アブ研2023
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@qOYmVcr65J50GRL
コメントありがとうございます！「若い人がこの程度で…」と思う感覚は大事と思います。普通では無い何か？に短時間で気付きトリアージしないといけないERは、本当に勉強になります！
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