東京医療センター総合内科・感染症内科・総合診療科
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もう、若手の先生はWF導入したことがないって時代が来ています。
Wfなのか、DOACなのかSAMe-TT2R2 scoreとか言っていた時代も今は昔です。
内容は目新しくないのですが、こういう纏め方をしているReviewは初めてみました。
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急性期病院でアルコール関連疾患患者さんが入院したら何をしますか？
考えることが多いので大変ですが、ここまではまずやってみましょう
3Stepでまとめてみました
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救急部門における急性腹痛患者への非造影CTは造影CTと比較し30％診断精度が劣っていた
「とりあえず単純CT」はNG
造影剤アレルギー・被曝・造影剤腎症など検討すべき項目はありますが、臨床状況や鑑別診断を総合的に考慮して必要だと判断したら造影は行うようにしましょう
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低Na血症のVolume評価で身体所見の精度が低いことは知られていますがヨーロッパのガイドライン(doi:10.1530/EJE-13-1020)のように完全に割り切ることはできていませんでした。
このreviewは「身体所見はとろう」や「複数の要因で低Naになる事がある」と書いてあるのがプラクティカルで好きです。
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ペニシリンアレルギーの自己申告の患者さんは非常に多いです。その時にペニシリン系を大っぴらに使う事は憚られますが、どうしても治療上必要な時には、この項目を確認して慎重に投与することは考慮されるかと思います。
ただし、Low riskでも5%で真のアレルギーである事は要注意です。
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敗血症診療だと、初期輸液が終わって安定化した後の輸液について時々悩みます。
スライドで新しいことはあまりないのですが、元のレビュー論文は非常に素晴らしいのでぜひご一読を。
輸液反応性がある≠低灌流がある(輸液をする必要がある)ではない事だけは常に気を付けたいものです。
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緊急入院になった患者さんや家族に急変時の話をすることは非常に多くあります。
この数字自身を盲信してはいけません(おそらく過大に見積もっている)が、「臨床医がこの人はFull対応が妥当だろう」と考えている元気な高齢者でさえ、自宅退院率は5%しかないという事なのかもしれません。
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このLancetのReviewは本文もさることながら、Supplementaryが非常に優秀です。
重症薬疹では粘膜疹の有無を確認する事と、DIHS/DRESSの特殊な様式(潜伏期間が長いことや皮膚以外の症状が多い事)については知っておく必要があります。
AGEPの原因薬剤にステロイドがある事は初めて知りました。
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ビスフォスフォ一択の時代から随分進歩しました。
Drug holiday含めて、「薬の辞め時・辞め方」が今後更に重要になる気がします。
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エビデンスは微妙ですが、やっぱり心不全・うっ血の診療にベッドサイドエコーのIVCは欠かせないと思っています。
その分、ピットフォールや限界も知っておく必要があります。
個人的には、ADHFで呼吸努力が非常に強い患者で「IVCはがベコベコだから心不全は否定的です」という誤解釈が多い印象です。
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二次性高血圧のスクリーニングをいつ、だれに、どこまでやるのか悩ましいところです。
今まで、高血圧緊急症(大動脈解離や脳出血)の時には褐色細胞腫を急性期に検査していました(24時間蓄尿がしやすいため)が、薬との相互作用がここまであるとは知りませんでした。反省です。
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高齢者の腰痛は管理に難渋します。NSAIDsは使いにくい事が多く、カロナールは最近では腰痛には無効との報告が多くあります。
最後の一手のリリカもRCTで否定されていまいました。
どうするか難しいですが、Riskの少ない鎮痛薬を使いながらOpe適応を整形外科Drと相談する事が重要かもしれません。
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B型肝炎、C型肝炎の治療法が進化しているため、今後NASHからの肝硬変の割合が増えることが予想されます。
今まで脂肪肝を見つけてもちゃんとアセスメント出来ていなかったです。脂肪肝のうち、20％がNASHでそのうち20％が肝硬変になるとは知りませんでした・・・・・・。
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眠れません→睡眠薬ではありません。
とはいえ、ほとんどの患者さんは別の主訴の最後に「ついでに眠れないので・・・・・・」と言ってくる印象です。
ここまで毎回丁寧じゃなくても何回かに分けてやりたいですね。
ちなみに、sleep restrictionは自分でやったことはありません。反省
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感染症を治療中、治療が上手く行っていないと感じたら
チェックすべきポイントを４要素に分けて作成してみました
十分ではないかもしれませんが、皆さんの日々の診療に役に立てばと思います
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始めてみた時にびっくりして一発で覚えられる疾患です。
ドラマの「ここはどこ？私は誰？」のモデルになった疾患じゃないかと思っています(本当は「私は誰？」はありませんが)。
MRIで少し遅れて、特徴的画像所見があるという事は知りませんでした。
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HFrEFなどで鉄剤の点滴がフォーカスされていますが、基本であるキである鉄剤内服についてアップデートです。
本当に重要なのは鉄欠乏の原因(大腸癌など)を調べることだったりします。
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AFに対する抗凝固は脳梗塞を1/3まで減らしますが、0には出来ません。DOAC内服中の脳梗塞は結構経験します。
観察研究特有の弱点は当然ありますが、少なくとも現状としては「Wfには変えない。ASAは追加しない」くらいが落とし所のような気がします。
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かなり衝撃的な結果です。Discussionはかなりしっかり書かれていますがそれでもまだこの試験だけだと自分のプラクティスは変えにくいです。
Wfが元々乗っていてある程度問題がない、FrailだけどRCTの同意が取れそうな高齢患者に対しては無理にDOACに切り替えない事を推奨出来そうです。
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正直言って、GERDの長期の治療でDrug freeを目指してもうまくいかないことが多いです(万全と最低量のPPI/PCAB継続が多い)。
少なくとも、患者さんのHarm(食道癌の見落とし等)にならないように出来る事を1つずつ積み重ねていきたいです。
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とても良い内容でした。蜂窩織炎がすっきり完全にきれいになって退院ってあまりないような印象です。自分のPracticeに自信を持てそうです。
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脳梗塞後の抗凝固薬開始時期
1-3-6-12ruleが有名ですが、近年DOACでより早く再開可能との報告が続いています
本研究でも軽ー中等症は48時間以内に開始しています
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コロナ時代になってからCTを撮ることが増えて良い面も悪い面も増えてきました。
CTはとても便利ですし、どんどん適応は増えていますが、「とりあえずCT」の医師にはなりたくないですね。
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カンジダ血症の時に眼科を全例依頼していますか？
当科では症状がなくても全例眼内炎のチェックをしてもらっています。ほとんどが空振りですが、この結果を見ると今後も続けたいと思います。
アジアだけかなり高いのは何でしょうか？人種の違いなのか、Practiceの違いなのか・・・・・・・
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患者さんの言う「しびれ」は必ず掘り下げて行く必要があります。
Polyneuropathyという言葉も症候群なので、粒度を上げていきたいです。
個人的には、糖尿病が背景の患者さんで頚椎性脊髄症のBabinski反射を見つけられずPolyneuropathyと誤診した事があったので、ある程度幅をもって診断しています。
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昔BBが先か、ACEiが先かと議論していた時代を思い出します。
個人的にも外来で初めてARNI入れるときは結構ハラハラしますが、増量はそこまでではないので少量でも入っている方が良いですね。
ただ、個人的に薬は1つずつ入れて有害事象がないか確認する派なので時間がかかってしまいます。
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妊婦さんの内科症状をERで診るといつでも自分の問診・身体所見技術が未熟なのを自覚します。
適切な時期でBenefit > Riskであれば放射線検査も可能とは言われますが、このように負担少なくPEを否定できると良いですね。
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Guillain-Barré症候群は亜型も多く診断は難しいです。
神経所見と病歴が命ですが、疑った時はERでLumbarをしておいたほうが後々良いです。
緊急入院させた時に大事なのは、SpO2低下があった時に酸素投与指示ではなくて指示にする事ですね(低換気のため)
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どうしても点滴が取れない患者さんで、抗菌薬が必要なときに皮下点滴という選択肢はどうでしょうか？
過去の研究のシステマティックレビューでは、CTRXとテイコプラニンはある程度エビデンスがあるみたいです。
教科書通りいかなくても、患者さんに良い治療が出来ると良いですね。
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腎血管性高血圧について。
一番多いであろう動脈硬化が原因の場合、カテーテル治療は第一選択にはなりません。
・降圧剤3剤下でもコントロール不良の高血圧
・腎機能低下の急速進行例
・心不全の増悪
とのきに考慮します。
線維筋性異形成は第一選択になりえることも注意。
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基本的には脂質異常と同じで2015年以降、血圧管理もLower is betterになっている印象です。
HFpEFかつFrailな高齢者の時(かなり多い)は悩ましいところです。DMの時は厳しすぎるといけないというのは初めて知りました(アメリカの推奨とは違いそうですが)。
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CKDの管理は多岐にわたりますが
1. CKD管理(薬物・非薬物)
2. 心血管イベント予防
3. CKD合併症(高K血症など)
と分けて考えると良いかもしれません。
AIMよりまとめです。
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総合病院での認知症診断のボトムラインかなと思います。Mini-Cogは使い勝手が良くNICEガイドラインだとMMSEよりも推奨されています。
個人的には、どのバッテリーに障害があるか分からるのでScreeningで引っかかったらMMSEをやるのが好みです。
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片頭痛の予防内服の適応は微妙に書いてあることが違います。若い方が多いので、大事なことは導入前の話し合いですね。
恥ずかしながら、片頭痛の予防内服の漸減Offは出来ていませんでした。
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蜂窩織炎を再発する人の管理は難渋してしまいます。
この研究は派手な新薬は出ません。ｎが非常に少ないとか、単施設RCTとかの欠点はありますが、こういう実臨床に沿った研究が好きです。
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もっと抗凝固再開群で予後が良いかと思っていので意外でした(抗血小板薬は再開の方が予後が良い)。
自分のPracticeとしては、本人/家族と相談した上でELDERCARE-AFに従ってEdoxaban 15mgを再開する事が多いです。
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急速進行認知症でも根本は一緒です。Treatable dementiaの鑑別が変わるくらいです。
Treatableの割合が増える(かも知れない)ので内科医の腕の見せ所です(通常の認知症の中のTreatableは1-2%程度)
当院では専門科と協働しながら検査・治療を行っています。
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心不全入院患者の予後は決してよくありません。退院してもすぐに再入院をしてしまい、死亡率も高い疾患です。
こういう可逆的な要素は毎回、具体的に確認する必要があります。
日本人は虚血性心不全が少なく欧米のデータが使えるかわからないので、こういう日本の研究はかなりありがたいです。
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肝硬変患者のマネージメントは悩ましいものです。
自覚症状、肝臓がんの早期発見、門脈圧亢進関係(腹水、食道静脈瘤、肝性脳症)と考えると覚えやすいかもしれません。
JAMAよりReviewです。ピクルスの漬け汁が足の攣りに効くのは初めて知りました。
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看取り直前の家族に声掛けするときによく伝えていることです。
以前本で読んだか、指導医のマネをして伝えるようになりましたが、裏付け？がとれたので改めてスライドにしてみました。
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初めて知ったのですが、UptoDateだけ異常にSIADの水制限の量が厳しいんですね。
水制限→塩追加±利尿薬でおさまる事が多いのですが、時々「低Na血症だからNa追加」ってなる人がいるので注意が必要です。
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高齢者診療だと、せん妄を疑う時はかなり事前確率が高いのでこれで陰性でも100%除外は難しいかもしれません。
重要なのはせん妄だった時に原因をしっかり考えることだと思います。
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急性心不全のEvidenceのある予後改善介入はまだ見つかっていませんが、基本的にはうっ血解除と、HFrEFの場合の早期のGBMT導入、Titrationの流れは間違いなさそうです。今後は簡便で適切なボリューム評価の方法の探索が重要になりそうです(個人的には身体所見推しです)
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ARDSのミニマルエッセンスです。
ベルリン基準の「PEEP 5をかけないとARDSを診断できない」問題に対してAHRFという概念を入れているところや、EOLIA trialが専門家の間だとポジティブにとらえられているのが自分としては学びでした。
異質性が高いARDSに対してブレイクスルーが出てほしいところです。
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CT撮像が増えてIncidentalomaも増えた気がします。
重要なのは「何を見つけたくて検査しているか？」(Figの左端)と「浅在性でもCushingだと予後が悪い=だから探す」という事でしょうか。
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急性のめまいの患者の鑑別で脳梗塞は非常に重要です。
純粋なめまいのみの患者の中にも約4%の脳梗塞が隠れており、たとえ歩行可能でも完全な除外は出来ません。血管Riskが高い患者さんはしっかりとしたFollow upと検査が必要です。
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高齢入院患者の無症候性高血圧に急いで追加治療をする必要はないかもしれません
むしろ、この後ろ向きコホート研究では有害の可能性が示唆されました
血圧が高いからと何となく治療せず、背景と意義を考えましょう
疼痛やせん妄が原因で一過性に上昇することも多いですね
原因への対処が重要です
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最近の若手の先生は型として、ちゃんと小血管合併症の評価をしてくれています。
一般論として評価の結果として、行動が変わるものこそ大きな意義があります(腎症の評価→RASi/SGLT2i処方など)。
フットケア・足の診察まで「型」になるとより良いですね。
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@yukina_minhos
@makotoura
急性期病院でアルコール関連疾患患者さんが入院したら何をしますか？
考えることが多いので大変ですが、ここまではまずやってみましょう
3Stepでまとめてみました
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救急外来だと高齢発症の喘息はかなりの割合で心不全ですね。
また、喘息と名がつくと造影CTを撮られにくくなるデメリットはあるかもしれません(僕のいた病院だけかもしれませんが)
亜急性咳嗽→「咳喘息」診断も含むと体感的にはもっと誤診率は高そうです。
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新年度ですね。今年度もよろしくお願いします。
最も難しいのは高齢者の初発の痙攣 vs. 失神ではあります。
Witnessの確保と繰り返しの病歴聴取が重要です。
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蜂窩織炎の診断は実際は難しいものです。
非専門医の診断だと、1/3が違うそうです。
最も重要なのは、真の診断のうち7割が非感染症という事でしょうか。
全て専門医に丸投げはダメですが、抗菌薬使用が悩ましい時にはコンサルトする勇気も必要です。
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当科医長 尾藤誠司執筆の本が発売されました
第１章理論編ではインフォームド・コンセントやShared Decision Makingの構造と課題をわかりやすい文章で解説
第２章実践編では人生の最終段階での意思決定支援などを具体例をあげながら説明しています
是非ご一読ください
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medicina 8月号
症例から読み解く高齢者診療ステップアップ
「高齢ドライバーに対する外来での認知機能評価」「低血圧の臨床」など木村琢磨先生企画のかゆいところに手が届く面白い１冊です
「入院リスクの説明と同意」について、当科太良史郎・山田康博が担当しました
ぜひご一読ください
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高齢者不明熱の鑑別診断の代表格です。「臨床的に疑わしい時には側頭動脈を複数箇所生検」と昔は習いましたが、最近の分類基準の変更でPETの有用性が上がったり、エコーで診断が可能になったりしたら侵襲が下がって患者さんにとって良いです。Rule inには使えてもRule outには使えないのは要注意です。
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患者さんの「睡眠薬が欲しい」の訴えは外来でよく困りますね。
Lancetに各種睡眠薬の効果と有害事象のSystematic reviewがあります。
ここでは特定の薬が良いかもと書いてありますが、どちらかというと一番のメッセージは「長期間の睡眠薬のEvidenceは殆どない」だと思います。
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臨床試験におけるprimary endpointとしてのOS(全生存期間)とPFS(無増悪生存期間)について。
臨床試験の結果が早く臨床に還元できるよう、FDAはがん種に応じて、臨床試験で何をprimary endpointに設定すべきか分類・推奨しているとのこと。この辺の合理性はさすが米国、と感じました。
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Distal symmetric polyneuropathyの場合、Paraproteinopathyを検索することが推奨されています。恥ずかしながら、先日始めて陽性の患者さんがいましたが、その時の考え方は知りませんでした。
心アミロイドーシスと同じで、MGUSは単にいるだけという発想ですね。
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こうしてみると、慢性期のHIV患者の管理は総合内科医の得意分野が多いですね。
高齢者心不全もですが、専門科の先生はその人にしか出来ない仕事をしていただきつつ、我々が底支えが出来るとWin-Winですね。
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アルコール使用障害は医療システムの隙間に落ち込みがちですので総合内科と精神科のコラボが重要です(Anorexiaも)。
自分は習い性からCAGEを使っていましたが、今はCAGEよりはSingle itemの方がいいんですね(日本人でも同量でいいのかという問題はあります)。
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ここら辺は海外は症状がない時のScreeningを推奨しないと思っていたのでびっくりしました。
BNPは少しSGLT2iとかGLP1-RAの影響を感じます。
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最近Obesityはよく見るので重要な知見ではあります。
ただ、まだ肥満だけでGLP1-RAをDMの第一選択で処方する事はあまりないですね(ASCVDの二次予防の時のみ)。
SELECTとかSTEP-HFpEFの結果で自分のスタイルが変わるかも知れませんが。
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結局、KM曲線みると最初から少しずつ差は開いています。恣意的なNNTに合わせた時間軸を出しているだけな気がします(重要ですが)。「予後が＊年未満だから治療適応外！」とまでは言えない気がします。使いやすいの生存分析の新しい指標が欲しいところです(一番近いのはRMSTなのでしょうか)
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この左半分と右半分の間にはとても大きなGapがあります。
ここをつなげるのに別個のEvidenceが必要という事を気づく事が実は重要な事なのかもしれません。
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糖尿病性足病変(下腿潰瘍)の治療のUpdateです。重要なのは、壊死性筋膜炎などの外科的介入が必要な疾患を見逃さないことと、血行再建が必要かを常にアセスメントする事でしょうか。
糖尿病患者の神経障害を評価するだけで満足せず、Foot careにつなげたいですね。
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初回の痙攣発作だとAEDを入れないことが多いのですが、こうして絶対的な数字でみると高いですね。
実臨床だと痙攣発作か失神か分からない事も多いです。てんかんの診断になると運転免許などの社会的な制限が増えるので、若年者で診断が曖昧な場合は専門医にしっかり診断してもらうようにしています。
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数字の解釈、特に分子と分母が重要な研究です。
元論文はHSV脳炎のうち約25%がno-PLということが強調されていますが実際に重要な数字は違うと思いまとめ直しました(このまとめも本当に欲しい数値でないのですが…)。
とはいえ、かなり衝撃的な数値なのでPracticeを変えざるを得ない気がします。
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可逆的な原因がある患者で全身性塞栓症が多いことは知られており、この研究だとAFの再発率が3人に1人とわかりました。
非常に重要なピースですが、RCTの結果が出るまでPracticeを変えることはまだなさそうです。左房が大きい患者だとICの言い方が変わるかもしれませんが・・・・・・。
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Statinで僅かに血糖値が上がっても最終的な心血管リスクは下げるから気にしないでいいよっていう風潮なんですが・・・。
個人的にはリスク評価が全くされず、検診で見つかったLDL高値に、適当に処方されているStatinをよく見るので、このNNHは気になってしまいます。
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Managementにかかわらないけど重要な検査をどうするかは常に悩ましいです。
Managementだけの問題ならAPS以外は検査不要かもしれません。
少なくとも、入院中には焦って血栓傾向の検査はしないほうが良さそうです。
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SPRINTのサブ解析の75歳以上の研究(doi:10.1001/jama.2016.7050)と同じ流れにはなっていますが、それでもまだ自分が見ているようなFrailな高齢者に厳格降圧は躊躇してしまいます。厳格降圧で50%以上で有害事象が出ますが、Frailだと回復が遅くて難しいことも問題になるかと思います。
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フレンツェル眼鏡は、
1. かけた患者さんの焦点が合わない強度の
2. 凸レンズ（患者さんの眼が大きく見える）
であれば良いので自作が可能です。
100均で最も度が強い老眼鏡に、クリップ式の老眼鏡をくっつけると安上がりに簡単で作れます。
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AFの治療はかなり進歩していますが、心不全についてはレッドオーシャンですね。
CABANAの結果やAFNET-EASTのAblationの率の低さを踏まえた上で、適切な患者へのアブレーションが心不全予防してくれないか期待してしまいます。
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臨床推論 Advance 「理論と実践」
システム１システム２の概念を勉強した後でも、どうやって使うのかが難しい問題です
実臨床での分析的推論について吉田先生によるオリジナルの講義を受けて、より理解を深めました
「自ら複雑性を増す(ノイズを増やす)行為をしてはいけない」
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本日の朝カンファ
普段の臨床診断と異なり、M＆Mカンファレンスを行いました。
No blame, No shameの原則で、個人に責任を押し付けずシステム全体で改善を目指す事が重要ですね。
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AKIが起きた時のFeNaは解釈に注意が必要です。一つには腎後性は別個に除外が必要です。また、CKDがある時、FeNa < 1%の時は腎前性を示唆しますが、FeNa > 1%の時は腎前性とも腎性とも解釈が出来ません。
doi:10.34067/kid.0002512022
doi:10.34067/kid.0002492022
doi:10.2215/CJN.14561121
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片側の下唇と顎だけが痺れる方はnumb chin syndromeかも知れません。
手の痺れが無い場合、視床病変ではなく三叉神経第3枝の障害で悪性腫瘍と関わりが深いそうです。
癌の既往や癌を疑う症状を問診する必要があります。
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現実的に問題になるのは、ループレコーダーを埋め込まない患者のMonitorをどこまで見るかです。10.1056/NEJMoa2303062もあり、PACがあるだけで抗凝固にはなりませんが「脳梗塞後にPACが多い患者ではMonitorは長めにつける」くらいが一番の落としどころでしょうか。
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今月のDカフェ「ACPって何？」
目黒区の住区センターで当科専攻医がACP(advanced care planning)について話させて頂きました
参加者の方々からの意見から、私たちも更に考えが深まったように思います
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医学論文でPropensity score(PS)を扱った観察研究が増えています。
色々な解説や本もありますが、何よりも大事なのは「どの患者への介入の因果関係を見たいか」のResearch questionです。
実例をもとに、PS研究における治療効果を解説しました。
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Non ICUで結果が出ていないのは発症率が低いから(全体で誤嚥性肺炎発症0.6%)ですが、RCTに乗るような元気な人ではこんなものかもしれません。
転/退院に時間がかかっているうちに誤嚥性肺炎になる高齢者は多いので、我々が診る層の患者では歯磨きは絶対に誤嚥性肺炎を減らすと思っています。
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出願締め切り 2023年8月10日（木）必着
東京医療センター総合内科では専攻医を募集しています
総合内科コース
感染症内科コース
総合診療科コース
ご応募お待ちしています
病院HP 採用応募
診療科案内 専攻医向け
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ARDS患者の管理は悩ましいです。
肺保護換気と腹臥位療法以外に予後改善効果が証明されているものはありません。
ステロイド投与について、DEXでかなり良い結果が出ています。
全例に投与するかはまだ分かりませんが、投与したい時はDEXにすると良いかもしれません。
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こういう研究のときは有意差よりも実際の発症率やRisk difference(NNT)を重視するのですが、IPWで推定したATEの場合はどう解釈したものか悩ましいですね。個人的には見逃されているCa blockerの有害事象(GERD、便秘など)もかなり多いと考えています。
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輸液で細胞外液・内液とを考える時は、輸液の中のナトリウムの量をグラムで考えると分かりやすいです(健康的な生活の人の塩分が1日6g)
例：ラクテック500mLを3本：130 * 1.5 = 195mEq = 11.5gでちょっと多い
ソルデム3A 3本：17.5*3= 52.5mEq = 3.1gで流石に少ない
輸液の組成を振り返る時に有用です
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本日の朝カンファ
SGLT2i内服中の患者は、めまいなどでの食事摂取困難でも正常血糖性DKAをきたします。
食事が取れない（sick day）はSGLT2iは内服しない。
嘔気・食欲不振・倦怠感・頭痛はケトーシスのサインかもしれない
など、患者との情報共有が重要ですね。
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新年度になり、6人の新しい仲間が来てくれました。総合内科を盛り上げて、楽しくもより良い医療を行なっていきたいと思います！
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J Hospitalist Network
Journal Clubに投稿しました
急性期脳梗塞のNOAC開始時期
臨床上とても悩ましい問題ですよね
本研究では症例数がサンプルサイズに足りず残念ですが、今後の更なる知見に期待できる結果です
…
#東京医療センター
#journalclub
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見学者随時受付中！
総合内科・感染症内科・総合診療コースの専攻医を募集しています
少しでも興味がある方は是非見学に来てください
研修先選びは実際の雰囲気を見てもらうのが1番だと思っています
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今年度初の朝カンファレンス若年女性の咽頭痛、呼吸困難感。
溶連菌による咽頭炎と伝染性単核球症(IM)の鑑別のためのCentor scoreの利用方法を共有しました。
IMと溶連菌の重複感染を考慮すべき時もありますので、スコアだけでなく個々の所見も知っておくと良いですね。
JAMA. 2016;315(14):1502.
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高齢者 いつも心に 結核を
高齢者の数ヶ月の経過の食思不振、腹部膨満を主訴として来院。CTで肺炎像と胸腹水を認めた症例。
喀痰のガフキー陽性と胸水ADAが高値で、活動性結核（肺結核、結核性胸膜炎、結核性腹膜炎疑い）が確認されました。
高齢者＋慢性経過では結核を疑うことが重要ですね。
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個人的には「枯れた技術」の方が好きなのですが、世界はこちらに向けて動いているのは間違いないので知らなくてはいけません。
印象として、「正しい問い」を発する能力がより重要になっていると思います。
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副腎不全を疑ったら次の手は？
・スクリーニングは早朝or随時コルチゾール（＋ACTH）
・コルチゾール <5で副腎不全、≧18で除外
・5~18は迅速ACTH負荷試験（≧18で除外、但し続発性は除外不能）
当科Gajumaru先生のブログ
#診断推論
#Gajumaru
のメディカルワークアウト
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第36回学生・研修医のための家庭医療学夏期セミナー
が8月3日(土)～4日(日)に大阪で開催されます。
そのセッションの1つに「ユマニチュードで高齢者診療を楽しもう」があり、当科の林智史が代表講師として参加します。
医療系の学生、研修医の皆様、ぜひご参加ください。
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癌関連高カルシウム血症
・進行癌で合併することが多い
・機序は殆どPTHrP産生or局所溶骨性
・Ca高値or急上昇や臨床症状があれば速やかに治療
・低下の速さは、生食➔カルシトニン➔ゾレドロン酸•デノスマブの順
#東京医療センター
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医学界新聞にユマニチュードについて投稿し、掲載されました！
ご一読ください。
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診断エラー勉強会
今回は架空の症例を使って、エラーが起こった理由とその対策について考えてみました
専攻医の先生達から沢山の意見が出て頼もしく感じます
俯瞰的に物事を捉えるには普段からの意識が必要ですね
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今月のKY診断塾
N Engl J Med 2023; 388:71-78
Case「A Stormy Heart」が題材でした
頻発するVTの原因に迫った症例です
Tissue is issue!
本症例は臨床家が心筋炎のEtiologyを理解する事の重要性を強調しており、経験的診断による害を表している by Y先生
#KY
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当科本田美和子・片山充哉・林智史医師がユマニチュード学会会員むけにオンラインサロンで対談します
「医師と共に取り組むユマニチュード」
ユマニチュードによるケアは医師にも重要な能力です
忙しい日々の診療の中での取り組み方など、盛りだくさんの予定です
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