HN
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2024年4月より奈良の総合内科で臨床復帰。日々読んだ論文や勉強したこと、本、野球感想などを呟いています。 「ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ」など発売中。
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医療者は死に慣れすぎているという自覚を持つべきと思っています。
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低ナトリウム血症、色んなreviewを読んだが結局これに戻ってきてしまう。わかりやすい。
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ピンチを切り抜けたリリーフ感すごい。
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頚椎症のreviewはこれが必読中の必読だと思う。内科医として知っておくべきことがほぼまとまっている印象。何度読み返したか。
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とてもわかりやすくまとめてくれています。初期研修の時にこの辺の事を先輩から教えてもらって以来、ACE-I好きです。
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SNSで知った論文。
「論文がリジェクトされたときにすること」
・まず落ち着け（もう論文なんて書かないなどと思うな）
・リジェクトレターをちゃんと読め
・雑誌の規定にはきちんと従え
・雑誌に論文をマッチさせることを意識しろ etc..
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その疾患についてとりあえず勉強したい時は「英語の疾患名 review」でGoogle検索。Google検索だと引用数が載っているのでまず多いものを読む。
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薬剤性浮腫の３大原因はCa blocker、NSAIDs、漢方(甘草を含むもの)です。安易に利尿薬でなく、是非薬剤リストのチェックを！
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BMJよりモンテルカスト（シングレア®、キプレス®）の精神神経副作用について。稀に悪夢、攻撃的行動、抑鬱、自殺企図などに繋がるようですね。知らなかった。
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血液培養はとりあえず取るフェイズから最近は菌血症の検査前確率を色々考えて取るようになってきている。あと陰性にも意味があると思うので、陽性にならなければ無駄というわけでもないのが難しい。
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高K血症の伝統的な診断や治療には意外と理由がはっきりしていないというお話。カリメート®が効果がはっきりしておらず腸管壊死などの合併症もあるのでもはや推奨されていないのは知っていますが、ロケルマ®も高くあまり使えてないです。皆さんはどんな感じですか？
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看護大の授業で「では終わります。10分ほどいますので質問コメントなどあればお願いします」って言って20秒位で全員いなくなった（オンライン）。やっぱり質問無いと寂しい。自分も逆の立場の時、積極的にするようにしよう！
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ドクターG・・復活ッッ！
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眼瞼結膜出血点でIEを見つけたことが何回かあるので、肺炎や腎盂腎炎などコモンな発熱の原因を疑っても眼瞼結膜だけはチェックするようにしている。
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細かいけどAST, ALT上昇を「肝機能異常」っていわれると訂正したくなる。肝機能を表すのはINRなどなので、正しくは肝酵素上昇。
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JAMAより潜在性結核のマネージメント。久しくしてないのでUpdateできていなかったですが、今はリファンピシン単剤4ヶ月が第一選択なんですね。
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内科総まとめ！みたいな本がいっぱい出てるが、内科診断リファレンスとフローチャートを超えるものは無い。この２つはずっと買い続けると思う。
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今日のJAMAより市中肺炎のreview. 入院患者は非重症でもβラクタムにマクロライド系足すのが推奨されている。重症例しかしていないがどうなのか。ウイルスが意外と多いこと、治療期間が3日間でもよいこと、ステロイドの使い方など勉強になりました。
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「終末期の抗菌薬治療」について頷きが止まらない実践的な論文。REMAPの各ポイントやtime limited trialの説明がわかりやすく、何度も読み直したい。そしてintroに書いていましたが、患者のゴール設定を行う際に終末期でも希望を削ぎすぎてはいけないと私も感じます。
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羊土社様より献本頂きました。松原先生とは同期で学生の時から仲良しです。研修初めでまず困り何となく出しがちの病棟指示について、まとまった本は初ではないでしょうか。適当に出すと病棟と回り回って自分、そして患者さんが困るんですよね・・。読めば病棟診療の質が上がることは間違いなしです！
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外来などでプライマリ・ケア系の疾患で調べたいことがあったら、「疾患名 aafp」で検索がオススメです。米国家庭医学会のわかりやすい資料がヒットします。
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医学書院より献本頂きました。
・希少症例からの呪縛から脱却する
・読者にとっての学びを意識する
・毎日1分でも執筆する
など身にしみるメッセージが多かったです。ケースレポートも執筆チームを構築するという視点はなかったです。執筆する先生に丸投げしてはいけませんね。是非ご一読ください！
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今日のNEJMのreviewは喘息. Step1でも初手からシムビコート®なんやな。リリーバーも。
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JAMAより間質性肺炎のreview. 抗線維化薬の適応など勉強になりました。
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今日のNEJMのreviewは「腹部大動脈瘤のマネージメント」. 3.0-3.9cmは3年おき、4.0-4.9cmは毎年、5cm以上は半年おきのフォローを。禁煙も重要ですね。
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Amazonに掲載されました。初の単著です。来週4/25(月)に発売です。立ち読みはこちら。
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薬剤供給不安定問題で医師ができることとしては
・新規薬剤を出すときは供給が不足しているかもしれないことを患者さんに伝えておく
・薬局に無いと言われたら患者さんに不利益がなければ素直にあるものに変更する
などでしょうか？イマイチどの薬が供給不安定なのかわからないんですよね。
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今日のNEJMのreviewはFUO（Fever of Unknown Origin）. めちゃ新しいことはないが、まとまっている。Drug related causes of classic FUOの表がわかりやすかったです。
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たまに抗菌薬投与中にINRが伸びてビタミンK欠乏として治療する患者さんがいるが、特定の抗菌薬に多いのか気になって調べてみるとNMTT基ってのが関係するのね。腸内細菌への影響だけじゃないのか。
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徳竹先生が紹介された腎不全患者高Kに対するGI療法のプロトコール論文を読んでみた。GI療法後の低血糖が投与後60分付近に多く2-3時間は続くことなど勉強になった。新プロトコールはインスリン5U+50%TZ 50mlに加えて10%TZ 250mlを2時間で投与。
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語呂合わせ作った人なんて皆知ってるんだろうか。例えば有名な「院内発熱の6D」を作ったのは丸太町の上田先生と本人から聞いたことがあるが（確認要）、あまり知られている印象はない。個人的にはせん妄の「あいうえおかく」が好きでよく使っているのですが、誰が作ったのかご存知でしたら教えて下さい
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まあ総診が診ますよ。
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ヤンデル先生（市原真先生：
@Dr_yandel
）の記事は「医師のためのバズるTwitter講座 "140字"の意義」です！Twitterをバズらせるためのコツは”優れた温泉地”で有り続ける。この意味が知りたければ是非お読みください！
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心房自体の線維化などの障害が血栓形成に重要であり、Afはその増幅因子もしくはマーカーにすぎないというのがArtrial cardipathyの概念です。なのでAfがなくても血栓はできます。心房拡大や心電図でのP-wave terminal force、NT-proBNPなどが参考になります。
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JAMAより細菌性髄膜炎のreview. 研修医のときの知識が大きく間違っていないことを確認。デキサメタゾンは10mg 6時間おきを4日間。入れるタイミングについては色々かいてある。厳密に抗菌薬投与前でなくてもよいのかな。
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この1週間、色んなことがあって関連して著作権について勉強してました。弁護士の法律相談に行ったりもしました。ブログにまとめようかなとも思いましたが、このブログがまとまっていたのでシェアします。医学系ブロガーは一度は読んでおいたほうがいい。
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SNSで知った論文。きちんと飲めていなかった薬が入院や施設入所をきっかけに内服コンプライアンスがよくなり、却って副作用（低血糖、食思不振、意識障害etc）を起こしてしまう。水本先生（
@MizumotoJunki
）がこの現象を本論文でDrug Overflowと名前をつけられています。
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骨粗鬆症界隈が盛り上がっているので読み直している。
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これは必読。
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Long COVIDについてプライマリ・ケア医の果たすべき役割は大きそうです。BMJより、各症状についてのマネージメントもtable 1にまとまっています。
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せん妄でのcheckポイントは「あいうえおかく」の語呂合わせで覚えましょう。
あ：アルコール離脱
い：痛み
う：うんち（便秘）
え：栄養→脱水、絶食、低血糖
お：おしっこ（尿閉）
か：環境、感染
く：薬（ベンゾジアゼピン系離脱、抗コリン作用など）
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今日のJAMAのreviewは手根管症候群、ばね指、ドケルバン病、母指CM関節症について機序から診断方法までイラスト付きでまとまっています。イラストだけでも一見の価値あり。
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当教室のCOVID-19 第一波の時の病院収入についての論文がpublishされました。2020年4月、5月、6月に請求された総入院料は、2019年の同月と比較して、それぞれ7％、14％、5％減少していました。COVID-19患者1人当たりの平均追加減少額は550万円と推定されました。
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NEJMのClinical decisionは「ビスホスホネートを5年以上使うか」。こういう答えのない問題に対するプロコン好きです。
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NSAIDsの副作用をいくつ言えますか？
・腎前性・間質性腎炎による腎障害
・体液貯留からの心不全増悪
・浮腫
・高血圧
・消化管出血
・喘息増悪
・薬疹
・マニアックなところでは尿閉や高カリウム血症も。
高血圧、浮腫はprescription cascadeを起こすこともあります。慢性使用は避けたいですね。
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偽性低血糖という概念があることを知りました。これは実際は血糖は下がっていないのに、検査上血糖が下がって測定されてしまう状態です。測定方法によって原因が異なるのが勉強になりました。
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BMJよりMinor injuries: laceration repairs. 麻酔を痛くないように注射するには、裂創の場所によっての注意、抗菌薬の適応など実践的な内容。あまり縫う機会はないが、いざというときに読めるようストック。
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SGLT2阻害薬って周術期の休薬期間決まってるのかな？と調べると「術前3日前から休薬し､食事が十分摂取できるようになってから再開する」とのことでした。日本糖尿病学会の「SGLT2阻害薬の適正使用に関する Recommendation」より。ケトアシドーシスの危険があるからですね。
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血圧が全然上がらない時に、アナフィラキシーを思い浮かべるのは重要だと思う。皮疹が淡くて焦ってると気づけない場合が過去にあった。実は治療で投与した抗菌薬で起こってたりとかね。
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好酸球数5000以上の重度好酸球増多の原因は造血器腫瘍と固形悪性腫瘍が最も多く、合わせて症例全体の39％であった。ついで薬物反応が20%であった。米国北東部の2つの三次専門施設の研究なので、場所によっては寄生虫が増えるかも。
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関節リウマチを診断する時、私は抗核抗体も測りますがそんな鑑別に挙がる関節炎を起こす抗核抗体関連疾患についてまとめてみました。追加や間違いなどあれば是非教えて下さい！
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JAMAよりHFpEFのreview. 約35%が身体所見や検査上明確な心不全の徴候がないのにも関わらず"原因不明の労作時呼吸困難"を呈する。そのため、原因不明の労作時呼吸困難ではH2FPEF scoreを計算し、HFpEFではないか考える。
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肥満だとシスタチンCから計算したeGFRは過小評価になるので、CrとシスタチンC両方使うeGFR cr-cysってのがあるのね。
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友人のXで知った論文。採血で測定しているのはiCa+アルブミン結合Ca. 低アルブミンだとアルブミン結合Caが下がるため、補正するが、アルブミンが下がるとCaとの結合効率が上昇するため、補正すると偽陽性が増える。"Things We Do for No Reason"シリーズ勉強になる。
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BMJに「ステロイド治療で誘発された副腎不全」についてreviewが載っていました。5mgまで減らしたら早朝コルチゾールを測ると離脱症候群の予測になるかも。個人的には離脱が心配な場合は5mg切ったら1mgずつ減らしたり、隔日投与使ったりしています。
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久々に読み直している。seronegative RAとか血管炎とか安易に診断することが怖くなる本。膠原病診断のレベルを一段上げてくれる良書。
ミミックに騙されない思考の道筋 あなたも名医! これって膠原病?コンサルト実況解説50選
@amazon
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議論のある重症肺炎に対するヒドロコルチゾンですが、重症化より24時間以内の早期の投与は死亡を抑制するというRCTが出ました。今までのエビデンスとの違いはeditionalがわかりやすいです。
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JPCA学術大会 腎盂腎炎レクチャーに向けてスライド作成中。治療期間って皆さんどうされてますか？治療期間を短くする非劣性試験は多いですが大体使ってるのキノロンな一方で、de-escalationしたらキノロン使わないことが多いため、個人的には14日間治療してしまっています。。
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研修医の時、苦手だっためまいも最近はスムーズに見れるようになりました。急性前庭症候群の中枢性と末梢性の鑑別に重要なHINTS-plusについてです。初期のMRIは小梗塞では約半分で偽陰性になります！Head Inpulse Test上手にできますか？
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今日のLancetより「がんサバイバーが経験するcommon problemのマネージメント」. 抗がん剤による心機能低下やneuropathy, リンパ浮腫、再発への不安、そして生活習慣への介入など対応すべき問題は多岐に渡ります。総合診療医も関わる場面は多そうですね。
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浮腫は右心不全徴候なので心不全で起こる時は左心不全徴候（労作時呼吸苦など）を伴う事が多い。なのでそれらがない浮腫ではいきなり利尿剤ではなく、他の原因を探しに行く。やっぱり薬をcheck。Ca-blockerや抑肝散など甘草を含む漢方。
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NEJMのpictureは銅欠乏。銅欠乏はMDS様の貧血をきたし、本症例でも骨髄像がMDSに似ていました。亜急性連合性脊髄変性症様症状もきたしビタミンB12欠乏と間違えられます。銅は十二指腸で吸収されるので、Roux-en-Y再建法の合併症として有名。あとは亜鉛過剰摂取と吸収不良。
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4/1に発売されます。私がこだわったのは表紙だけで、それ以外は佐藤先生が完璧にまとめてくれました。
徹底深掘り!蜂窩織炎 ジェネラリストのための皮膚軟部組織感染症診療ガイド
@amazon
より
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しいたけ皮膚炎が話題のようなので載せておきます。
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敗血症に続発した一過性心房細動に対して抗凝固を開始するかというClinical decision. 心房細動の再発率は高いが、抗凝固の有効性は微妙という難しい状況。
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来年大学院に行く人のために昔書いたブログ記事を再シェア。任意継続を忘れるな、国保はびっくりするくらい高いぞ・・。
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これは終末期ケアに関わる医療者は読むべきreview. 両価性を理解しながら、揺れ動く患者と伴走していく意識を常に持つ必要がある。わかっていても現場でできないことはあるなあ、気をつけないと。
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相変わらず勉強になる連載。片頭痛治療について、メトクロプラミドの緩徐静注でアカシジアが減る件や大後頭神経ブロック、デキサメタゾンの再発予防など初めて知りました。
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食思不振を診るときはすぐ介入可能なものとして薬剤性を考える。鉄剤、ジゴキシン、アリセプト、アミティーザ、抗コリン作用のある薬などにまず注意でしょうか。
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最近は遠位DVTでも抗凝固の流れなのかとしみじみ・・。
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昨日のJAMA. 肝硬変の診断からマネージメントまでFig2がわかりやすい。
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生涯学習で意識していること
・論文を定期的に読む
・論文だけだと実臨床と解離することがあるので、1つ日本語の雑誌を定期購読する：自分の場合、総合診療（医学書院）
・教育でもブログでもレクチャーでも執筆でもtwitterでも何でもいいので、学んだことをアウトプットする。
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今日のNEJMのケース。これは「肝機能低下のない高アンモニア血症」のキーフレーズの鑑別に追加やな。
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本日学位審査で、無事合格し学位が取れる見込みとなりました。ただ準備する中でこんな論文でええんかいな・・という思いも出てきましたので、研究はテーマを定めて今後も行なっていきたいと思っています。指導して頂いた皆様ありがとうございました。とりあえず週末は気を休めます。
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7/13にRITENという天理よろづの内科系6科が行うwebセミナーがあります。私は「血管炎診断ことはじめ」というタイトルで発表します。無料でwebですのでお気軽にご参加ください。
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今日のJAMAは「成人てんかんの薬物治療」。急性期の脳波は正常も多いこと、てんかんの原因、治療の原則などわかりやすくまとまっています。第一世代てんかん薬と骨粗鬆症との関連は覚えておいたほうがいいですね。最近はイーケプラがやっぱりよく使われるんでしょうか？
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雑誌「総合診療」5月号はアウトプット特集です！
@tsuneyoshida
先生、
@makotoura
先生、
@aquariusmed
先生と企画させて頂きました。ダメ元で頼んだ皆様が引き受けてくれ、豪華執筆陣となりました。どの記事も学び深いものになっています。執筆者の皆様ありがとうございました。来月が楽しみです〜。
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