おぺなか
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立派なお父さんと立派な外科医、どちらにもなりたい欲張りな一般男性のアカウントです。手術イラスト作成と腹腔鏡トレーニングが好き。
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一時期、腹腔鏡で鶴を折ることを頑張って練習していました。腹腔鏡手術のかなりいい練習になるのでオススメします。動画は10倍速なので速く見えますが実際はゆっくり丁寧に操作。数千羽折っている先生、3分を切る先生、FBでタイムや完成度を競い合っているコミュニティもあり奥が深いです。
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手術室入室時に「何か身につけているものありますか？」と聞かれても、頑なにカツラだけは外さなかった患者さんがいたな....
気付いてないフリして黙って入室させて、麻酔導入後に外して覚醒前に付け直した手術室スタッフの優しさに感動した
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当直中、他院から患者受け入れ依頼とPHSに電話あり。緊急手術覚悟で電話を受ける。
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他院受付に繋がる。すでに別の転院先決まったので大丈夫でしたと言われ一安心するも何だかおかしい。他院当直医師が一言お詫びしたいと電話回る。
↓
まさかの 節 税 対 策 💴の営業
流石に悪質過ぎるぅ！
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腹膜閉鎖が上手くできるようになりたくて毎日この練習してた後輩が、本番に見違えるほど上手く縫えてたので、やっぱり練習って大事だなと再認識しました。
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医者が比較的高給なのって、単に勤務時間が長いとか技術料云々じゃなくて、負わされてる責任への対価ですよね？今後給料が減った分、責任も減るのでしょうか。
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大腸はつい平面的に描いてしまいがちですが、実はかなり立体的な臓器ですよね。盲腸、横行結腸中央、S状結腸を最腹側として前後関係を強調して描いてみました。
大腸のヒダを示す線の向きとか、結腸ヒモの走行とか気をつけて描いてます。うまく伝わるかな…
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@0m0chim0chi_
そんなことないです！トレーニングで誰でも手先が器用になります、自分も1羽目の鶴はぐちゃぐちゃで1時間かかりました。器用な人が外科医になるのではなく外科医になった人が器用になっていきます！これ本当です！！！！
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夜間ERに呼び出され緊急手術が必要な時、当院では外科医が麻酔科drと手術室看護師さんを呼び出さないといけないのですが、せっかくの団らんや休日を台無しにしたわけで心底申し訳ない気持ちになります。
手術前に頭を下げると「先生も呼ばれたんだから！気にしない！」と。僕の心も救われました。
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@v_kurore
@ScarletDragono
その通りです。消耗品は折り紙だけですし、やればやるほど上手くなります。この感覚はゲームのRTAと似ているかもしれません。
もちろん長時間手術は患者さんの負担が大きいので短い方がいいですが、それより手術のクオリティや正確さのほうが大事かもしれません。速ければいいってものではないです。
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例の手術説明、腹腔鏡下S状結腸切除術で書いてみました。
必ず説明しているのは、
①基本的な事項（臓器の構造、癌とは）
②現在の病状（腫瘍の部位・ステージなど）
③予定している治療
④予想される合併症とその対応
余裕があれば、手術後の予定（化学療法など）も説明しておきたいところです。
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同様の手口を経験されている方もいるようで安心しました😅
幸い当直業務に支障はありませんでしたが、その電話応対中はホンモノの緊急連絡が受けられません。完全にアウトですね。業者名や電話番号を控えておかなかったことを悔やみます。
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先日無事生まれました…！
手術後にスマホ見ると陣痛始まった連絡来てて、慌てて産院へ。到着後間もなく爆誕しました。待っててくれたのかな？
妻はもちろん、寂しいだろうに祖父母とお留守番頑張った娘にも感謝です。今日はご褒美に温水プールに連れてくことになりました。プール後アイスも食べよう。
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あと当院受付の方はしっかりされていて、営業は見抜いて切ってくれます。少なくとも日中に営業電話が医師に繋がることは殆どありません。
今回は当直帯かつ患者紹介を謳うもので、受付の時点での遮断は困難極めるかと思います。
普段はあまり悪口？はTweetしませんが、これは黙ってられなかった😇
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食道を愛しすぎている先輩外科医から「食道外科っぽいロゴ作って！」と依頼されて作ったイラスト。
両手はオペで使うデバイス。
尻尾は手術と化学療法と放射線治療を模したもの。
先輩のキレとマッドサイエンティスト感をイラストに割と上手く落とし込めてお互い大満足でした🙃
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ロボット支援下折鶴作成術
記念すべき1羽目を執刀しました！
触覚がないので力加減が難しく、傷だらけの残念な仕上がりに…
次はキレイに折り上げたいです！
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当院に虫垂炎が押し寄せてます。毎年この時期に何となく多い気がして、季節による傾向がきっとあるんだろうと調べたら既にたくさん論文化されてましたね。夏に多いとする報告が大半でした。
発見が遅れるとやっかいなことも多いので、いつもと何となく違う腹痛にはお気をつけ下さいませ。
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おお、反響が凄いので追記します。いきなり鶴を折り始めたわけではなく、糸結びやビーズ運び、切り紙など段階を踏んでから挑んでます。折鶴は紙、手術は生体ですから当然感触もプレッシャーも全く違いますが、自由に両手の鉗子を動かす練習に折り鶴は最高です。何より日本人らしくてカッコイイです。
一時期、腹腔鏡で鶴を折ることを頑張って練習していました。腹腔鏡手術のかなりいい練習になるのでオススメします。動画は10倍速なので速く見えますが実際はゆっくり丁寧に操作。数千羽折っている先生、3分を切る先生、FBでタイムや完成度を競い合っているコミュニティもあり奥が深いです。
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ロボットシミュレーター面白いです。
腹腔鏡とは別次元の操作感で、手のように直感的に操れる。全然ストレスがない。何時間でもやれそう。
「もう腹腔鏡には戻れない」と仰るエキスパートの先生方の気持ちが少しだけ分かった気がします。
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「これからやばくなりそうな胆嚢炎は即日手術すべし」というのは真理のようです。
そういう胆嚢を待機的に手術して良かった試しがありません。炎症初期の胆嚢は程よく浮腫しており剥離のしやすさが段違いにいい。逆に炎症後瘢痕化して層が溶けてしまったカチカチの胆嚢は苦しいし怖いです。
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Twitterはじめて2ヶ月経ちました。毎日手術イラストをpostすることで、少しでも世のためになっていれば最高だなと思っています。
・外科医の手術イラストへの意欲向上
・外科医以外の手術理解
・医学生や研修医向けの外科教育
・非医療者の興味
に繋がっているなら、これを続ける意義がありそうです。
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いろいろ終わってからの空き時間にやってみました。
10回いろんな結び方で結んでます。1番好きな結び方は裏手の片手結び。
このハッシュタグ、いろんな先生のいろんな結び方が見れてめちゃくちゃ楽しいです！皆さんも是非ご参加を！！
#チームWADA赤十字寄付企画
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再度拡散します！
おすすめの解剖アプリ(ヒューマンアナトミーアトラス)が期間限定で120円(97％OFF!!!!)になってます！
好きな臓器血管筋肉を好きな角度で眺めることが出来る超優良アプリ。勉強やイラスト作成はもちろん、患者説明にも役立てられそう。今のうちです！！！
側方郭清を描くにあたり、アプリで解剖確認をするなどしていました。どんな角度で描くと分かりやすいのか考え中。イラストのイメージを膨らませておきます。
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デルタ吻合(Billroth I法)
腹腔鏡下幽門側胃切除術の再建方法の一つです。
ステープラーを2回使用するだけで、残胃と十二指腸が吻合できます。学生実習で初めて見た時めちゃくちゃ驚きました。
鉗子は全部複製して描いてます。パーツとして別で作っておいていろんなイラストに活用すると楽です！
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側方郭清を描くにあたり、アプリで解剖確認をするなどしていました。どんな角度で描くと分かりやすいのか考え中。イラストのイメージを膨らませておきます。
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合併症もレクチャー用に描きました。
伝わるよう簡単なイラストと文書にまとめてます。
術前説明では合併症について必ず話します。聞いて怖くなってしまう患者さんもいますが、それでも敢えて詳細に話すのは「合併症を避けるべく十分に配慮します」という医療者側の意思表示でもあると考えています。
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「一秒確認か、一生後悔か」が指導医の術中の口癖なんですが、いつも刺さります。
手術中に少しでも迷いが生じたら、一秒でも手を止めて正しさや安全を確認する。それを怠った結果、一生後悔することになるかもしれないよ。
車の運転の標語にも似たようなのありましたよね。
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業績のすごい他科の仲良い同期に「なんでそんな頑張れるの？偉くなりてーの？」って聞いたら、「いや、偉くなるとかより、いつか後輩に論文とか指導できなかったらつらくね？」と即レスされて視界がぐにゃあってなった。わし、このままだとつらくなってしまう…嫌じゃ…
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〜手術執刀前のルーティン〜
【前日】
・CTなど一通り見直す
・手術書やビデオを見る
・寝る前に脳内で1回手術する
【当日朝】
・早めに出勤し病棟業務を終わらせる
・鶴を1羽折る
【手術直前】
・モンエナ白を飲む
・トイレに籠る
・麻酔導入中にもう一度脳内で手術する
それではいってきます〜
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・これだけ伸びるならもう少し作り込めば良かった
・切除再建後の状態を作るの面白いなと思った
・縦隔とか血管走行とかも作れそう
・娘(3歳)には「これはおなかの中だよ」と優しく教えてあげました😊
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側方リンパ節郭清①
まずは解剖の基本からまとめてみました。手術の際に目安となる血管、神経、筋肉が中心です。一部は上手く描き切れず省略。
実際はこれらを膜構造や脂肪組織が被覆し更に複雑に。膜構造はまた改めて整理して描いてみます。
(続く)
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機能的端々吻合(Functional End-to-End Anastomosis:FEEA)
自動縫合器を使うことで比較的安全に確実に消化管同士の吻合ができます。
一般的には体外に腸を出して行うことが多い手技ですが、これを完全に腹腔鏡下に行うことも可能ってすごいですよね。
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今日の手術イラスト。機能的端々吻合(FEEA)の図解。
それぞれの腸間膜対側の腸壁に小孔を開け、内腔を清拭した後にStaplerを挿入。腸間膜対側同士で吻合し、Staplerの挿入口を最後のStaplerで閉鎖。
言葉では簡単だけど、イラスト化は難しかった。
皆さんの参考となれば幸いです。
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膵頭十二指腸切除術(PD)その①
mesenteric approach
PDは経験が浅く、手術書をいくつか読んでやっと描けた感じです。
見たことがないmesenteric approachを整理しておきたかったので描きました。
いきなり膵臓に飛びつくのではなく、横行結腸下からSMA/S MV前面に入り、血管処理と郭清を先行します。
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摘出した臓器は病理検査に提出しますが、その事前準備を外科医が主に行っていることはあまり知られてなさそうです。
臓器を虫の標本のように丁寧に整えてホルマリン漬けにする。深夜の緊急手術でどれだけ疲れていようと、なるべく良い状態の臓器で正確に診断して頂けるように、術後すぐにやります。
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胸腔鏡下食道切除術〜まとめ〜
8枚の手術イラストを2枚にまとめました。
①ポート配置、胸腔内所見
②下縦隔郭清
③奇静脈切離
④右反回神経周囲郭清
⑤左反回神経周囲郭清
⑥中縦隔郭清、食道離断、体位変換
⑦腹部郭清、胃管作成
⑧頸部吻合、終了図
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今日の1枚。リクエスト頂いていた単孔式人工肛門造設。皮膚切開から造設までを手順に沿って描いてみました。各シェーマの右下には断面図を付記してあります。
手順、使用する糸、運針などは術者ごとに異なるでしょうし、手術書によってもさまざまな記載がありますよね。みなさんはどうされていますか？
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正面からの視野での縫合結紮に慣れ(飽き)たら、次は側面からの視野での縫合結紮の練習がオススメです。
消化器外科の腹腔鏡手術、特に若手が取り組むことが多い胃や大腸領域の視野としては、実はこちらの方が近いです。実際に縫合結紮をする場面は少なめですが、できるに越したことはない手技です。
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我慢できずに開封してしまったminiで描いてみました。
確かに画面は小さいけど拡大縮小できるし、そんなに気にならなかったです。
十分実用に足ります！
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100均の指サックを大量購入してやってました。本物の腸とはおそらく縫い心地は異なるかと思いますが。縫い目はこんな感じ。だいたい13針くらい。ハマっていた当時糸に吊るして保管していたら、こんなシロモノが生まれました。すぐに捨てました。
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【腹腔鏡トレーニング】
初めての胆摘を控えたレジデントと考えました。
水風船を二重にして膨らませ疑似胆嚢を作成してます。
表の一枚だけを水を出さずに剥がし取る！
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報告です！
4月よりケアネットさんで手術記録(イラスト)をテーマに連載することになりました。
良い記事書けるか不安でしたが、折角のオファーでしたので勇気をだして挑戦してみます。
手術記録のあれこれを僕のイラストも交えて分かりやすくお伝え出来たらと思っています！また公開時に報告しますー😊
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10月に異動との連絡が突然ありました。嬉しさ2割、不安3割、寂しさ5割って感じです。
手術がよりたくさん出来る環境にはなりますが、忙しくなってもいろんな取り組みを続けられるのか不安です。何より仲良くなったスタッフや患者さん達との別れが寂しすぎます。残り1ヶ月半、悔いなく過ごしたいです。
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ある種の気の迷いとコロナでの寂しさから始めたTwitterをきっかけに、思いもよらぬ繋がりが出来たり大事な情報が得られたりモチベーションが保てたりで、あの時思い立った自分にナイスと言いたい😭😭😭
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「臓器が上手く描けないのですが、どんなこと意識して描いてるんですか？」と質問もらいましたので、胃で図説してみました。
(そんな人に教えられるほどのものではありませんが🙄)
こういうの作るの初めてだったので楽しめました😀
でも、相変わらず文字を書くのが苦手です…
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膵頭十二指腸切除術(PD) その④
再建へと移ります。横行結腸間膜下より挙上した空腸と膵管を吻合します。Blumgart変法を描いてみました。膵液が腹腔内に漏れないための偉大な先人たちの工夫が詰まっています。
恥ずかしながらまだ僕はPDの執刀経験がありません。いつかはできるようになりたい。
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匿名で始めたアカウントなのに「オペ中先生ですよね？」「Twitter始めました？」みたいな同業からのLINEがちょこちょこ来て、その度に狼狽えております。きっと別人です。そっと見守っていてくださいお願いします。
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単孔式腹腔鏡下虫垂切除術
ネッターの回盲部のページを読んでたら無性に描きたくなったので描きました。
後盲腸動脈、あまり見たことないですがネッターには記載されてる動脈です。
多少は立体感出せてるでしょうか…🤔
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超音波凝固切開装置
超音波の摩擦熱を利用して組織を切開するデバイスです。デモ機をお借り出来たので練習にタコの吸盤をくり抜いてみましたが、今まで慣れてきたものとほとんど変わらぬ使用感で、実際の手術でも安全に使えそうです。
(タコは賞味期限切れのため、この後美味しく頂けませんでした🥲)
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いま外科に来てくれてる研修医1年目にドライボックスで鉗子握ってもらったら、恐ろしく筋が良くてびっくりしました。初めてなのにすぐ慣れて普通に縫合結紮出来て紙もキレイに折れる。思わず褒めちぎりました。
あんまり外科系は考えてなかったみたいだけど、これが刺さってくれるといいなあ。
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胸腔鏡下食道亜全摘術（まとめ）
過去に描いた8枚のイラストをまとめてます。
自身の浅い経験に各手術書の内容を肉付けして描きました。
同じ名前の術式でも施設や術者毎に手順等異なりますし、特に郭清や吻合は流行り廃りがありますね。
あくまでご参考程度でお願いします。
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気付けば開腹での虫垂切除を数年間やってません。レジデントはなんと見たことすらないそうな。
もしもの時に困らないように経験して欲しいけど、全例腹腔鏡で出来ている手術を敢えて開腹にするとか有り得ませんしどうしたらいいんでしょう？
もはや無理に覚える必要が無い過去の手技としてもよい…？？
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側方リンパ節郭清②
骨盤腔の膜構造のまとめています。
側方郭清で重要な「膀胱下腹筋膜」と「尿管下腹神経筋膜」
これらの膜構造に沿った剥離操作で、根治性と機能温存を両立した必要十分な剥離が可能と言われています。
イラストは下の参考文献をもとに描きました。
かなり簡略化しています。
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【腹腔鏡トレーニング】
虫垂根部や胆嚢管の結紮をイメージしてます。
ゴム手袋と余った糸だけで出来ます。
狙ったところに結紮点を置いて縛る練習としては面白いかもです！
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Fundus first technique
いわゆる“ヤバい“胆嚢炎に対する手術手技の一つ。
頸部が高度炎症や瘢痕化などで安全に剥離できない場合、底部(Fundus)を先行して剥離すると胆管・血管損傷を回避し得るとされています。
ざっくり言えば「胆嚢を先にぶらぶらにさせると頸部やりやすいね😊」ということです！
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最後の仕上げです。テキストを書き込みます。「手術の内容を1枚で伝える」という手術記録としての目的の達成に必要不可欠な手順です。術者目線の、術者として得られた生の体験と気づきを出来るだけ落とし込みます。ただの解剖図、手術手順書から、「手術記録」に生まれ変わる瞬間だと思っています。
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腹腔鏡下胆嚢摘出術のレクチャー用イラスト。
昨日の線画に色とテキスト入れてみました。
手書きは読みにくいと言われそうだったので、きちんとテキストで作ってみました。文字の配置やサイズにまだまだ工夫が必要そう。
イラストはもう少し簡略化したほうがレクチャー用としてはふさわしいかもです。
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腹腔鏡下胆嚢摘出術
立体感を出す練習！相変わらず難しい！
3mmの細径鉗子使ってますが、操作性はそれほど悪くなく術後も患者さんに喜んでもらえるので気に入ってます🙂
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膵頭十二指腸切除術(PD) その⑤
胆管空腸吻合と終了図です。
胆管空腸吻合は連続縫合も結節縫合もどちらも差はないようですね。今回はシンプルに結節で描きました。
これでPDはおしまいです。ベースのイラストができたので、あとはこれにざくざくと加筆修正を繰り返すとします。
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先輩にTwitterやってることがバレました。
「とりあえず名前ダセェから変えようか。」
とのこと。ええ、知ってますとも。何度も変えようと思いましたよ。けどサインもあるし今更感半端なくないですか。
ダサいと思われながら天寿を全うするしかないのでしょうか😢
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今日の1枚。直腸癌に対する腹腔鏡下低位前方切除術。
定型化が進んでいる手術なので、いつも同じようなイラストになりがちです。「いつも通りの手術をいつも通り安全に確実に出来た」という意味では凄く良いことですけどね。
直腸の手術イラストには断面図(左下)を描くの、個人的に結構好きです。
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Can★Doのスポンジを縫います。安上がりで縫い心地も良くてオススメ。
ただスポンジの表を普通に縫うだけだと飽きるので、スポンジの角をいろんな角度から縫ってみました。6方向の運針の練習ができます。後半の3針の運針が鬼門で、改善の余地がまだまだあります。
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腹腔鏡下S状結腸切除術の合併症(レクチャー用)
外科医としてはドレーン排液の色が少しでも濁ってたりモサモサが混じっていたりすると気が気でならないです。イラストのような明らかな色ならその場で卒倒します。
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小腸を描くときに個人的に気を付けていることを少しまとめてみました。
ただのピンクの管だけ描くのではなく、腸間膜のことも忘れずに描いてあげるとそれっぽくなるような気がしてます。
臓器の状態が伝わる描き方が出来るとなお良いと思っています！😄
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腹腔鏡下虫垂切除後の合併症
腹腔内膿瘍、創感染、腸閉塞など。
腸閉塞については術直後ではなく数ヶ月〜数年経過して起こる可能性もあると説明しています。
炎症が広範囲にわたる場合は広範囲の切除となり吻合を要します。
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食道裂孔ヘルニア
検診で「食道裂孔ヘルニア疑い」と書かれたことがある方も多いかと思います。無症状の経過観察が大半ですが、一部に手術適応があります。
食道裂孔近傍の解剖は元より複雑で、さらにヘルニアにより正常構造を逸脱し更に複雑さを極めているわけです。めちゃくちゃ唆られますね。
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消化器外科専門医試験の申請準備を整えました。
それにしても取るのにお金がかかる資格だこと🥲
申請料：10000円
認定料：40000円
公式テキスト代：20000円
教育講座受講費：19800円
消化器外科学会総会参加費：20000円
消化器外科学会大会参加費：20000円
＋
継続3年以上の入会歴
論文掲載料
🥳
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動画はこのアプリなんですが、実は年2回ほどセールで120円になったりするので格安で手に入れたい方はセールを待ちましょうね！
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