Ingrataaaa🎵🎵
@ingrid8511
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Internista/intensivista... Nah just me, intolerante a la estupidez humana.. en secreto cazadora de atardeceres.
Colombia
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SE BUSCAN !!! Paisajes así llenos de magia , que se puedan acompañar con una buena taza de cafe y una sonrisa
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Hoy vamos a hacer un hilo del artículo publicado en el
@NEJM
#pancreatitis
. agressive or moderated resuscitation in acute pancreatitis. Y vamos a ver Sí todo el ruido qué a generado es justificado o no.
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Hoy vamos con hilo del
#clovers
publicado en
@NEJM
. Un estudio que dicen no demostro diferencias significativas y da lo mismo
#liberal
que
#restrictivo
. Sin embargo el diablo esta en los detalles...
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A pedido de
@OrlandoRPN
, Hoy vamos a hablar del estudio MINT publicado recientemente por el
@NEJM
.
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Hoy un amigo me escribía que todo lo que creemos en cuidado intensivo estaba muriendo y la verdad a mi me parece un homenaje y complemento a un clasico . Asi que vamos a analizarlo.
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Vamos con hilo del tan esperado Recovery trial brazo de Dexametasona, para dummies, nada muy profundo solo un pequeño resumen del estudio. 1/14
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He probado el Mindray Te Air wireless, hasta ahora me parece uno de los mejores eco portatiles que he probado, aqui algunas anotaciones:
🟢 wireless, carga rapida y duracion mayor que otros en el mercado.
🟢 no se calienta tanto como otros
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Hoy se está presentando el
#covidcoag
@CritCareReviews
. Vamos con hilo de resumen de lo que aquí dijeron.
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Si a tu maestro siempre debes darle la razón por ser tu maestro entonces no lo es. Los maestros se honran con la curiosidad y la controversia, con el espiritu investigativo y sobre todo con la duda. Si no es asi no estas aprendiendo estas siendo un adulador.
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@AlvaroUribeVel
Sr Alvaro Uribe cine colombia es un distribuidor de peliculas, no debe censurar la oferta, el publico decidirá como tomar lo proyectado, su falta de respeto por el arte e intentar censurarlo demuestra un deseo dictatorial de controlar todo
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Ya que todos estan hablando del
#CLASSICtrial
presentado en el
@CritCareReviews
(algun dia lo vere en Belfast) y publicado en el
@NEJM
vamos con hilo del articulo
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Esa delgada linea entre hipoxemia feliz y preparenme ese tubo!
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Vamos con hilo del enredo del REMAP CAP el estudio de hidrocortisona en sars covid 2. Como siempre esto solo es un resumen, las conclusiones quedan a interpretación.
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Espero que si les gusta el resumen lo compartan le den like y pongan sus puntos de vista. Con amor niñita.
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Vean este video de
@carolannfiru
. El problema es nuestra falta de vision de colectividad y de lo publico, que nos permita entender que no es quitar al que mas tiene, sino invertir en el que no tiene. Bellisima conclusion
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@elespectador
Tampoco recostadas, la cuenta se divide, un dia invita uno y al otro la otra, pero querer que le paguen todo es para bendecidas y afortunadas
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@IvanDuque
-en Colombia: plata para educación no hay. Tampoco para colciencias. Levanten ese paro vagos.
-en Francia: La educación y la innovación son el futuro.
Incoherencia nivel reunamonos con maluma y no con los estudiantes.
Vergonzoso este señor.
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Los estudios nos dan pautas de que es lo mejor para los pacientes, pero la precision es clinica y depende del contexto. Como siempre si llegaron hasta aqui y tienen aluna anotacion bienvenida
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Mi bottom line: Aunque como buen internista Sigo pensando que el volumen del moderado es demasiado, ese estudio Abre las posibilidades para Ser aún más restrictivos en el caso de pancreatitis y solo dar lo justo y necesario.
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Ayer pedí mi libro de black Friday a
@Lib_Nacional
y hoy ya está aquí.
⭐⭐⭐⭐⭐ Excelente servicio.
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Como siempre todos bienvenidos a opinar. Dar su punto de vista desde el respeto. Clara-mente aun quedan muchas cosas para investigar, pero Clovers dio un paso importante en la restriccion de lev.
@OrlandoRPN
echale un ojo!
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Sin embargo las dos estaban en diferentes momentos de la tusa. Y algo parecido pasa con los estudios de liberal vs restrictivo en sepsis. Ustedes son muy jovenes para acordarse, pero en 2001 el EGDT de rivers, cambio el mundo de la reanimación...
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Da lo mismo restriccion que liberal? No, el grupo liberal no era tan liberal como en el pasado.
Podria interpretarse como que ser restrictivo e iniciar vasopresor temprano esta bien?
Si, y es seguro y no peor que el usual care (shi, aunque asi no era el diseño de la pregunta).
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#acetazolamida
.
#ADVOR
#nejm
Vamos con hilo del estudio ADVOR uso de acetazolamida para descongestion en falla cardiaca descompensada. Primero algo de sobre la acetazolamida.
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Años despues, entre 2013 y 2015 salen tres grandes articulos Arise, Promise y Process. En los que se comparaba el EGDT vs cuidado standar. Y aqui es donde entra Miley, ella ya lloro y paso por todo el camino para llegar aqui. Ella ha tomado lo bueno y lo ha hecho parte de su vida
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@animesa
Amable recorderis gobernador del departamento de Nariño, alcalde de la ciudad de Pasto, no me haga acordar cuando la gente me pregunta si soy de Pasto, Pasto
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Se incluyeron pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda de acuerdo a Los criterios revisados de Atlanta(2/3 dolor abdominal aumento de la lipasa o de la amilasa 3 uln o signos de pancreatitis en la imagen). No > de 24 hs después del inicio dolor y diagnóstico no > de 8 hs
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Estudio multicéntrico abierto de grupos paralelos aleatorizado controlado para buscar superioridad. Se aleatorizaron 18 centros en 4 países ( India Italia México y España).
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Y En estos estudios, paso lo mismo, asi ya muchos habian cambiado su pensamiento y manejo y el usual care era similar al EGDT, como se puede ver en la tabla de intervenciones.
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Hace tiempo que no hago hilitos de articulos pero este articulo merece una repasada.
@OrlandoRPN
tu tweet me puso a leer.
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Restricción vs liberal por 24 hs
Restricción: si TAS <100 o TAM<65mmhg despues de 1-3lt de LEV--> liquidos de rescate en situaciones que sugieren deplecion de volumen (TAS <70 O TAM<65, persistencia de hipotension a pesar de NE 20micg/min, lactato aumentando y mayor de 4.
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agresiva: bolo 20 ML/kg--> 3ML/kg/h.
3hs revaluación: sobrecarga: dism o stop lev.
12, 24, 48 y 72 hs:
- hipovol bolo de 20 ML --> 3ml/kg/h+ bolo de 20 ML/kg si GU< de 0.5 cc/kg/h o TAs < de 90
- normovol infusión de 1.5 ML/kg/h stop a 48hs si VO.
- sobrecarga: stop 48hs o vo
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@IvanDuque
@traslaperla
@carlosvives
Sumercé y si en lugar de andar cantando, tocando guitarras, pasando vergüenza siendo mensajero en el extranjero, intenta hacer alguito bien, como echar pa atras el I.V.A a la canasta familiar o un
#soseducacionpublica
, usted es el presidente deje de farandulear
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puntos a favor de este estudio:
✔️Controlaron los volumenes pre aleatorizacion y los contaron como parte de la estrategia restrictiva.
✔️La inclusion de vasoactivo temprano como parte del protocolo restrictivo.
✔️ Punto de seguridad: 5 litros en liberal(no harm)
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Respecto a las terribles acusaciones del ministro, ya mis vecinos preguntaron si de verdad sera necesario todo lo que hacemos en la uci. Aqui mi respuesta:
- a mi equipo y a mi nos encanta exponernos al virus, entonces ingresamos pacientes que no lo requieren
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Se acuerdan que dije que habia sub aleatorizacion, pues ya tenemos el suplementario! Solo 1 % en el grupo dexa recibio tocilizumab.
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Resultados mortalidad a 90 días restrictivo versus liberal 14% versus 14.9% número de días libres de soporte de órganos 24 versus 23 no diferencia en días libres de vm, trr o vasoactivo, estancia en uci. Y nl diferencia en analisis de subgrupos.
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Queridos cirujanos no se les pone roja la cara cuando salen de sala y le dicen a la familia que la cirugia fue un exito, y el paciente tiene sofa mayor de 10 , requiere hemodiafiltración, está con norepinefrina vasopresina, lactato de 10 y el llenado capilar incontable
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la P menor de 0.05 solo dice que vale la pena repetir el experimento, por que lo visto no es azar. Piensen en la P como esa voz interna que nos hace dudar de que Travis sea lo mejor para Taylor (swiftie forever) , pero cada vez que hace algo bien nos convence mas
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Objetivo: mortalidad a 90 dias.
Secundarios: dias libres de vm libres de trr, libres de uso de vasopresores, dias fuera de uci y del hospital.
mortalidad del 15% en el grupo liberal, target reduccion de mortalidad 4.5% en restrictivo poblacion calculada 2390. Analisis x ITT
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@petrogustavo
1.Que pepito diga que el cielo es amarillo no significa que el cielo sea amarillo.
pepito hizo un estudio con rigor, puede decir que el cielo es amarillo.
3. el sentido comun es el peor de los sentidos . 4 ver el perfil de pepito (nada que agregar)
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Concluyen los autores que no hay diferencia estadisticamente significativa entre los dos grupos. Pero aqui ire un poco contra corriente (y contra algun principio estadistico) para dar mi bottom line
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Estudio multicentrico no ciego de superioridad.
Incluyo Pacientes con infeccion o con hipotension inducida por sepsis en sus primeras 4hs de cumplir los criterios de hipotension refractaria o 24 hs en el hospital.
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En estadistica, para mostrar una diferencia absoluta importante con una sola intervencion posiblemente requeririas una muestra gigante. Y con intervenciones tan similares demostrar una diferencia queda dificil. Por lo que no se pudo demostrar superioridad de uno sobre el otro.
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@El_Andropausico
Pero si comemos carne, bebemos cerveza, sabemos de suoer heroes , preferimos ver peliculas, comer chatarra y jugamos play somos los mejores amigos.
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Y abres Twitter y te encuentras con tu artículo publicado!!
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Y si se ve el articulo con cuidado, ya mostraba visos de que agüita dirigida era mejor. El grupo de EGDT recibió menos liquidos que el de standar: 3.5l vs 5l a 6 hs. Eso si requerian un poco mas de vasopresor. Con el efecto en mortalidad que ya conocemos
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Si les gusto compartan, si no estan de acuerdo, critiquen, todos es bienvenido. 😜
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Y aquí la belleza de su estudio el grupo de restrictivo recibió 500ml las primeras seis horas mientras que el liberal recibió 2.3L. A las 24 horas el restrictivo tenía 1.2 litros y el liberal 3.4L. Tal vez uno de los mas restrictivos que he visto. Hermosa reanimación!
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@MonaresTI
, mi covid esta sin relajación ya, pero se puso re asincrónico, algún mago de la ventilación que me dé una ayuda
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Y es que hay bastante evidencia de que ser restrictivos es mejor para los pacientes..
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Primero la p, como les digo a mis residentes, no estan autorizados a decir estadisticamente significativo hasta que entiendan bien que diablos es eso. tome algunos extractos de
@abgojhel
que tiene un hilo interesante al respecto en ingles.
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Liberal: 2l independiemte de lev pre aleatorizacion, cambio en el protocolo a 1 lt si hemodinámicamente mejoraba. Indicacion de bolos : hipotension, lactato, fc >110. Y vasopresor rescate sipersiste hipotension, hiperlactatemia despues de 2 hs, balance mayor 5l
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@IvanDuque
Sumercé la paz inicia con la equidad y esta se logra cuando su pueblo tiene acceso a educación, servicios y oportunidades de calidad. Será que se hace una gira pa hablar con los estudiantes y buscar un presupuesto para la educación??
#SOSuniversidadp
ública .
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Me quedo faltando pal peso, los eventos adversos, especialmente infecciones, pero en general me parece un estudio muy practico, con buen poder, muy desligado de la industria y costo efectivo (al menos hasta que veamos los cushings 😂). Es una opcion para tener en cuenta. 14/14
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Fc >130 por 15 minutos o evidencia ecocardiográfica o hemodinámica de hipovolemia extrema
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Punto en contra:
❌no llegamos a la meta, por que?
Los analisis interinos mostraron futilidad en seguir, continuar reclutando no iba a cambiar los resultados. Aunque me llores y me supliques.
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entonces muchos autores ha pasado a olvidarse de la P, y a ver los intervlos de confianza.
y aqui pondre una grafica de
@joshuanbarbozam
, el IC es un rango donde si se repite 100% veces el experimento 95% de las veces se obtendra un valor tan extremo como el del test aplicado.
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@JenniferPedraz
Animo en la lucha por la educación pública para todos y de calidad. Increible que algunos tengan la coherencia de pelear por Halloween y no por el futuro!!
#SOSUniversidadesPublicas
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La imposibilidad para cegar a los investigadores hace que se puedan generar bias. Este estudio solo Aplica para los pacientes con pancreatitis leve pero estoy segura que fisiopatológicamente los de severas pueden tener mayor FOM si colocamos líquidos agresivos.
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Exclusion mas de 4 hs desde hipotension refractaria o > 24 hs de ingreso hospitalario. Admin de mas de 3 litros de lev. Es decir un verdadero temprano.
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En el restrictivo 59% de los pacientes recibieron vasopresor en las primeras 24 horas y 37% en el grupo liberal. El vasoactivo duró más horas en los pacientes restrictivos que en los liberales. Adherencia al protocolo 96%.
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@animesa
lo recomendo tanto, que no me resisti. Demasiado bueno, vivimos en un mundo diseñado para hombres, las mujeres deben leerlo para cambiar el mundo, los aliados para no perpetuar el actual. Pd gracias
@Lib_Nacional
por el envío tan rápido
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en conclusion, transfusion liberal no fue mejor que la restrictiva. Pero quiero que tengan en cuenta que los niveles no fueron tan bajos como 7 ni se llevaron a todos a 10. de acierdo con
@jpcostabel
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@Jesus_Ruiz_Man
El mio era el que me empujaba a pensar fuera de la caja, siempre retandome a dar mas y quien no se incomodaba por que cuestionaba todo y no dejaba que trague sapos en las rondas.
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Dejando de lado los problemillas de conflicto de intereses del autor, y solo enfocados en la parte de liquidos de reanimacion, no en otras intervenciones, con este estudio empezamos a preguntarnos para que hacemos una intervencion especifica, en este caso para que pongo liquidos?
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Primero vamos a pensar en Shak y Miley Cyrus. Y esas que tienen que ver en esto? Ps mucho. Cuando sacaron sus temotas
#session53
y
#Flowers
, muchos compararon la forma de afrontar la ruptura de las dos, la clase de Miley y la herida de Shak...
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Otro pecadillo: 4.8% de los pacientes no tenian seguimiento al dia 28 y se asumia q si fueron a casa estaban bien 7/14
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Corchar al medico que presenta al paciente preguntandole el nombre del paciente y que se empute por eso demuestra lo poco que te interesaba a quien estas atendiendo, los pacientes no son cuerpos no son objetos son personas lo minimo para darle dignidad es conocer su nombre
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Esto no significa que no haya cabida para el
#clovers
, la hay y mucha... Sorry Shak, es mejor escribir canciones cuando ya se esta mas frio (aun asi mucho tema). Asi q vamos a desglosar el estudio.
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Objetivo primario (mi primera critica es un objetivo intermedio) desarrollo de pancreatitis moderadamente severa o severa en hospitalizacion ( complicaciones locales disfunción renal hipotensión pafi < 300)
Secundarios FOM, hospitalización tiempo UCI, días de UCI soporte nutri.
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Una pregunta que me hacia cuando salio el letter es en que momento, parece que a mas dias de sintomas mas efecto con el mayor efecto al dia 7. (no pancracio no digo que espere pa poner la dexa) 13/14
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Nuevamente hago el hilo por q en el previo se veian datos privados. Paciente falla cardiaca fevi 10% peso diario en descenso, sim edemas, creatinina bien y lactato normal, por lo que le suspendieron el inotropico... Y llegue yo intensina como siempre a hacerle vexus...
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Este pecado no se si es o no, dicen que 95% recibio alguna dosis, pero no dicen exactamente cuanto fue el cumplimiento del protocolo, promedio de tratamiento 6 dias (el protocolo decia 10) 10/14
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Moderada: bolo 10 ML/kg-->si hipovol:1.5 ML/kg/h
Stop o dism sí sobrecarga
Reevaluacion:12 24 48 72 hs:
- hipovolemia bolo 10 ML/kg/h--> l de 1.5 Ml/kg/h. bolos adicionales de 10 ML/kg
- normovolemia 1.5 ML/kilo/hora. Stop 20 hs si tol VO.
-sobrecarga stop infusión 20 si tol vo
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Para la muestra consideraron que 2000pacientes en el brazo dexa y 4000 en control daba un poder del 90% para mostrar una disminucion del 4 puntos porcentualea en la mortalidad. Todo calculado con regresion de cox y estratificado por edad, sexo, soporte resp, dias de sintomas.8/14
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pero antes de meternos a fondo en esto, para que mi karma este limpio y por que no quiero que Fisher venga a halarme las patas, dejare unas anotaciones de por que decir tendecia a no es correcto.
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Aleatorizacion 2:1 y aqui el primer pecado: si por alguna razon no recibia la dexa (no habia, el medico no dejaba) lo sacaban del estudio y no se analizaban. 6/14
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Aleatorizaron 782 pacientes al grupo de restrictivo y 781 pacientes al grupo de liberar. la edad promedio fueron 59 años con un sofá score de 3.5 la mayoría en el servicio de urgencias (93%). el volumen de líquidos administrados antes de la aleatorización fue de 2 litros.
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Admito que aun no se como manejar la muerte, hoy alguien murió al poco tiempo de intubarlo, todo el día reanalizando, pensando, revisando que me faltó, que no hicimos, depresión full, luego llamada a decir como va mi paciente con covid. Energia nuevamente.
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-yo: hablemos de hipertension pulmonar, que son las unidades Woods.
- mis estudiantes...
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Y lo bueno tambien merece ser mencionado!
@EasyflyVuelos
todos muy colaboradores con Freddie Mercury. Un buen vuelo 😁.
#easyflymodel
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Si tienen la oportunidad, pruebenlo y se van a enamorar. Lo único es que
@MindrayLatAm
debe ajustar el precio para la region
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p < 0.05, no significa que la Ho sea falsa completamente, solo que la posibildiad de que lo observado sea por azar es muy bajo <5% si Ho es verdadera.
p>0.05 no significa 100% posibilidades Ho sea verdadera, solo que la evidencia no es suficiente.
Es decir lea bien los metodos
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En los resultados de seguridad ser agresivo con los líquidos lleva a mas sobrecarga. 88% de los casos requirió diuréticos y 8% requirió inotropia. la sobrecarga se desarrollaba a las 34h en el grupo agresivo. En los subgrupos no habían suficientes pacientes para hacer un análisis
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Y ahora si los resultados: dexa 454 muertes de 2104 pacientes 21.6% vs sc 1065 muertes de 4321 pacientes 24.6% ( 95% ic 0.51-0.82) p 0.001 (acuerdense que el objetivo eran 4 puntos porcentuales) 11/14
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Y aunque la diferencia es grande los autores esperaban un volumen mayor en el liberal, sin embargo como ya habiamos dicho, esta chica aprende lento pero aprende! Y en el control ya no usaremos mucha agua!
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@Deberia_poder
Royal films por 20mil pesos los mejores perros calientes de cine y dos gaseosas (que ya es bastante halago). Primera vez que voy y volvere de cabeza
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Impresionante el nivel de violencia a todo nivel que toleran los estudiantes de medicina, el cual hemos normalizado generacionalmente y del q posiblemente fuimos víctimas. Hay q cambiar !
@medicritica
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Empecemos por que es un estudio del Reino Unido avalado todo por la universidad de Oxford, se realizó en 156 centroa en UK, con un comite de analisis independiente (DMC) para evitar lo que ya hemoa visto en otros estudios 2/14
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Todos tenemos un colega que nos rompe el corazon y nos complica la vida, el mio pone dexmedetomidina a 3 cc/h general a todo paciente sin verles ni los 100kg de humanidad y asi..
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I Just woke up in 1928😜
🔐Negative‐pressure ventilation simulates natural lung movements, does not require tracheal intubation, and does not cause barotrauma.
The Exovent is a novel such device that supports spontaneous ventilation in conscious, healthy adult volunteers.
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