Carlos Horacio Muñoz Vahos
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Médico Internista Reumatólogo - Hospital Universitario San Vicente Fundación - Docente Universidad de Antioquia - Interés en VASCULITIS
Medellín, Colombia
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A veces los diagnósticos están en las manos, ¿cuántas enfermedades ven?
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Hombre de 50 años con bursitis infrapatelar aguda, se aspira y se obtiene este líquido y se observa bajo microscopía de luz
@Asoreuma
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Paciente con uveítis, artritis y estas lesiones que aparecen todos los meses desde la infancia
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Paciente con crecimiento asintomático de las glándulas lacrimales ¿Qué enfermedades reumatológicas considerar? 👁 👁
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Pte de 30 años con cuadro clínico de 6 horas de disnea progresiva, tos y hemoptisis, sin ningún otro síntoma asociado. Al ingreso en falla respiratoria, con caída de 5 g de Hb, ANA, ENA, anti-DNA, ANCA, anti-MBG y perfil de SAF negativo, complemento y PCR normales y riñones OK
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Mujer con artritis reumatoide de vieja data, ahora con estas lesiones en piel…
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Una radiografía interesante de mi consulta de hoy, ¿cuál será el diagnóstico?
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Como han mencionado, hay 4 etiologías reumatológicas y una hematológica a considerar. Recuerden que el Dx diferencial de la dacrioadenitis está en el aire: GASES 🌬🌬🌬
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En 2022, luego de varias décadas tenemos NUEVOS criterios de clasificación de Vasculitis Sistémicas Primarias, abajo mi versión gráfica de ellos. Inicio con Granulomatosis con Poliangitis (GPA) y Poliangitis Microscópica (PAM)
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Caso del día: indígena de 56 años con esplenomegalia de 25 cm, hipergammaglobulinemia con gran elevación de IgM (>6 veces LSN), pancitopenia y múltiples fenómenos autoinmunes (C-ANCA, ANA citoplasmáticos, Coombs directo 1+ e hipocomplementemia de predominio C4).
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Hombre de 42 años de edad remitido por oftalmología a mi consulta por escleritis anterior difusa bilateral de 2 meses de evolución, al examen físico con hallazgos MUY relevantes en ojos y pabellones auriculares
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Diez años como internista y pocos menos como reumatólogo, y cada día me emocionan más los casos difíciles, los retos diagnósticos, los pequeños detalles que terminan resolviendo un diagnóstico. Es una de las cosas maravillosas de esta profesión
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Creo que parte de la belleza de la semiología reside en que nos permite separar hallazgos
superficialmente semejantes... que en realidad son completamente diferentes en su esencia mas pura👇🏻 Dermatomiositis vs Lupus
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Pequeños detalles que hacen la diferencia, frente a la sospecha de depósitos de cristales de pirofosfato de calcio en manos, buscarlos inicialmente en la zona del fibrocartílago triangular (sobre la epífisis distal del cúbito) y en las segunda y tercera MCF
@Asoreuma
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Las 5 Ps: Púrpura Palpable Periódica en Piernas y Pies: Siempre considerar Vasculitis crioglobulinémica y Vasculitis IgA
@Asoreuma
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Departamento de Medicina Interna del Hospital San Vicente Fundación en Medellín 💚
@sanvicentefund
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No olvidemos revisar los ojos de los pacientes reumatológicos, esta semana 3 casos de escleritis en diferentes enfermedades (artritis reumatoide, vasculitis ANCA y síndrome de Cogan)
@Asoreuma
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A partir de ahora NO deberíamos usar el término Espondilitis Anquilosante, debemos utilizar el término Espondiloartritis axial. Recomendación de los expertos mundiales de las espondiloartritis
@Asoreuma
@Medicina_UdeA
@sanvicentefund
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Paciente con queratitis ulcerativa periférica con lesión visible hacia la córnea nasal (entre las 7 y las 10), entre todas las asociaciones con enfermedades reumatológicas hay 3 MUY importantes ¿cuáles no deberíamos olvidar?
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Las Vasculitis pueden ser enfermedades muy graves, pero con el tratamiento adecuado y oportuno pueden mejorar considerablemente, a propósito de una de mis pacientes de hoy con Vasculitis Reumatoide que ha respondido muy bien.
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Hoy me preguntaba un colega donde obtenía las imágenes que uso en las conferencias que no estaban en los artículos, pues simplemente las diseño con paciencia. Abajo la que acabo de terminar de tratamiento de Vasculitis ANCA (GPA y PAM)
@Asoreuma
@sanvicentefund
@HospAlmaMater
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En el enfoque de la eosinofilia se deben considerar múltiples etiologías, incluyendo varias condiciones reumatológicas 👇🏻
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Hay 4 grupos de Vasculitis Secundarias: 1. Asociadas a cáncer, 2. Asociadas a infecciones, 3. Asociadas a enf. reumatológicas y 4. Asociadas a tóxicos/medicamentos. Todas cumplen la regla de Frecuencia x Tamaño, mayor frecuencia entre más pequeños sean los vasos afectados
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Dx: Bursitis gotosa, con innumerables cristales de urato monosódico 👌🏻
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Clasificación de las Vasculitis Sistémicas Primarias, con las 4 causas de Vasculitis Secundarias: infecciones, neoplasias, medicamentos/tóxicos y otras enfermedades reumatológicas
@Asoreuma
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NUNCA olvidar los OJOS en el examen físico reumatológico. A continuación 3 “secuelas” oculares de enfermedades reumatológicas. ¿Qué proceso inflamatorio ocular llevó a cada hallazgo en los ojos 1, 2 y 3?
@Medicina_UdeA
@sanvicentefund
@ipsudea
@Asoreuma
@PanlarLeague
@eular_org
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La PIEL es FUNDAMENTAL en la Reumatología y las pistas diagnósticas que aporta son invaluables. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable en este caso?
@Medicina_UdeA
@Asoreuma
@PanlarLeague
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NUEVAS Recomendaciones de EULAR para el manejo de las Vasculitis ANCA. Hay cambios IMPORTANTES que impactarán nuestra práctica. Pronto las revisaremos en reunión de departamento de Medicina Interna
@Medicina_UdeA
@Asoreuma
@eular_org
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Artículo recomendado: revisión sistemática y meta-análisis sobre fiebre e inflamación de origen desconocido de etiología reumatológica publicado en 2022: Principales causas: 1. Enfermedad de Still, 2. Vasculitis de grandes vasos, 3. LES, 4. vasculitis ANCA (n: 16884)
@Asoreuma
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Algunas diapositivas del Enfoque de la Hipereosinofilia, pronto grabaremos la charla en el Departamento de Medicina Interna de
@Medicina_UdeA
y quedará disponible en YouTube sin interrupciones
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Los ANCA negativos NO descartan una Vasculitis ANCA. A propósito de una Pte con GMN-RP, polineuropatía axonal, pérdida de 12 kg de peso e inflamación sistémica. La Bx renal evidencia una GMN proliferativa extracapilar pauciinmune (ANCA Neg en GPA ~5%, PAM ~5-10%, GEPA ~55-65%) 👇
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El síndrome de Behçet es una vasculitis sistémica de vaso variable que vemos ocasionalmente en Colombia, entre sus clusters clínicos, el Behçet vascular es único en su presentación, manejo y pronóstico. Abajo un excelente artículo reciente, a propósito de un caso grave reciente👇
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🫁 Manifestaciones pulmonares cardinales de las Vasculitis ANCA 🫁GEPA: granulomatosis eosinofílica con poliangitis, GPA: granulomatosis con poliangitis y PAM: poliangitis microscópica
@Asoreuma
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@sanvicentefund
@BioRender
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Para entender las Vasculitis Crioglobulinémicas hay que comprender primero la Crioglobulinemia. Abajo intento resumir lo que sabemos hasta ahora sobre las diferentes formas de crioglobulinemia y el daño asociado a su presencia
@Medicina_UdeA
@Asoreuma
@sanvicentefund
@ipsudea
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Hoy nuestro residente de segundo año de Reumatología Andrés Ramirez presentó su Estado del Arte sobre AORTITIS. Les dejo unas diapositivas sobre etiología para tener en cuenta
@Asoreuma
@sanvicentefund
@Medicina_UdeA
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¿Cómo diferenciar tomográficamente la neumonía intersticial usual (NIU) por enfermedades reumatológicas de la fibrosis pulmonar idiopática? Existen 3 hallazgos que pueden orientar la sospecha hacia causas reumatológicas 👇 🧵
@Asoreuma
@sanvicentefund
@HospAlmaMater
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Hoy, luego de casi 3 meses, de una vasculitis difícil de diagnosticar pero aún mas difícil de tratar, nuestra paciente de pie y de alta. Gracias a todo el equipo de trabajo (Foto publicada con consentimiento de la paciente)
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NUEVOS criterios de clasificación de Arteritis de Células Gigantes y Arteritis de Takayasu de ACR/EULAR publicados esta semana
@Asoreuma
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@HospAlmaMater
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Mujer joven con poliartralgias mecánicas crónicas, al examen físico sin artritis, pero con gran “flexibilidad” y unos ojos llamativos. ¿Qué opciones diagnósticas considerar?
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Las 5 Ps: Púrpura Palpable Periódica en Piernas y Pies: SIEMPRE pensar en Vasculitis por IgA y Vasculitis crioglobulinémica, como esta Pte de la ronda de hoy con Vasculitis crioglobulinémica por Síndrome de Sjögren.
@Medicina_UdeA
@sanvicentefund
@ipsudea
@Asoreuma
@glomavas
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No olvidar las causas reumatológicas de Paquimeningitis, abajo las presento agrupadas de acuerdo a su frecuencia
@Asoreuma
@eular_org
@ACRheum
@PanlarLeague
@Medicina_UdeA
@sanvicentefund
@ipsudea
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Recomendada: mayor serie de pacientes con neuropatía por Vasculitis ANCA (955). MUCHO más frecuente en granulomatosis eosinofílica con poliangitis (GEPA), predominando el compromiso sensitivo-motor, y con mononeuropatía múltiple en la mitad de los casos, y claro… siempre axonal
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Aunque el Síndrome de Behçet es infrecuente en Colombia, no se debe olvidar en el enfoque de una amplia gama de manifestaciones clínicas. Les recomiendo este maravilloso artículo reciente de The Lancet al respecto
@Asoreuma
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@TheLancet
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@YubianMD
@guerreroespejo
El compromiso de pabellones auriculares lo hemos visto en más del 70% de nuestros Ptes con Vasculitis Inducida por Cocaína-Levamisol (VICOL), frecuentemente es bilateral y puede iniciar en la parte superior, media o inferior, pero siempre distal. Pronto nuestra serie de 70 Ptes.
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Las 3 principales causas reumatológicas de paquimeningitis son la enfermedad relacionada con IgG4, las vasculitis ANCA y la sarcoidosis. Abajo algunos datos claves de estos pacientes, el orden de afección del encéfalo y la médula y las opciones de tratamiento
@Asoreuma
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Luego de escudriñar en la literatura y de varios intentos de diseño... por fin la imagen de la etiología de las dactilitis quedó lista
@Medicina_UdeA
@Asoreuma
@PanlarLeague
@ipsudea
@sanvicentefund
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Sin duda alguna, este ha sido el MEJOR artículo que he leído en la vida sobre Vasculitis asociadas a ANCA. Se lo recomiendo a todos mis profesores, colegas y estudiantes que están en contacto con estos pacientes.
@Medicina_UdeA
@Asoreuma
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@eular_org
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Ya está disponible la charla sobre las nuevas recomendaciones de manejo de las Vasculitis ANCA 2023 vía
@YouTube
Espero que sea de utilidad, al final de la charla hay una sesión de preguntas que creo vale la pena
@Asoreuma
@sanvicentefund
@Medicina_UdeA
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El espectro de las gammapatías monoclonales de significado clínico es muy amplio. Este artículo revisa 4 de interés en reuma: el escleromixedema, el síndrome de Schnitzler, la enfermedad de Clarkson y el síndrome TEMPI. Aunque infrecuentes, sólo diagnosticamos lo que conocemos.
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La Arteritis de Takayasu (TAK) y la Artritis de Células Gigantes (ACG) pueden afectar la aorta y sus ramas principales, pero existen diferencias en los patrones de afectación vascular. Los Clusters 1, 2 y 3 son más frecuentes en TAK y los Clusters 4, 5 y 6 en ACG
#MedEd
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Combinación para recordar: signo del surco + elevación de la aldolasa en fascitis eosinofílica. CPK, LDH, AST y ALT normales.
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¿Cuáles son los hallazgos típicos en TCAR de tórax en SARCOIDOSIS?: 1. Adenopatías hiliares bilaterales 2. Micronódulos perilinfáticos 3. Opacidades parahiliares bilaterales y 4. Fibrosis. Para más detalles un elegante artículo muy recomendado sobre lo típico y atípico 👇 🫁
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Patrones de compromiso de arterias renales de importancia en reumatología, la ubicación típica, el tipo y número de lesiones son claves en el Dx diferencial
@Asoreuma
@Medicina_UdeA
@sanvicentefund
@ipsudea
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Con el liderazgo de un grupo de reumatólogos británicos, hoy se publica un excelente artículo de revisión sobre vasculitis sistémicas primarias de gran vaso, un muy buen punto de partida para revisar este tema. ¡RECOMENDADO!
@Asoreuma
@eular_org
@Medicina_UdeA
@sanvicentefund
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Paciente de 55 años con sibilancias hace 6 meses, pérdida de 10 kg de peso, mialgias en piernas, hace una semana con parestesias en una mano y hace 2 días con síntomas en la otra mano, más una pequeña lesión cutánea👇🏻 y los siguientes exámenes
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Muy pronto estaremos hablando sobre los 10 Grandes Síndromes en Vasculitis en el 2º Simposio Vallecaucano de Reumatología y sobre el Enfoque Sistemático de las Vasculitis en el 23º Simposio de Reumatologya S.A. Abajo el flujograma Dx que revisaremos
@Asoreuma
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El pioderma gangrenoso por Vasculopatía Inducida por Cocaína - Levamisol (VICOL) a diferencia del clásico, afecta más el tronco y la cara, tiene mayor # de lesiones grandes y puede ser MUY difícil de manejar. Recomiendo ciclofosfamida + esteroides en casos refractarios
@Asoreuma
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Mi primer caso de síndrome VEXAS (enzyme, X-linked, autoinflammatory, somatic): Hombre de 72 años con síndrome mielodisplásico, vasculitis de mediano vaso, artritis, edema periorbitario y policondritis recidivante, con vacuolas en precursores mieloides 👌🏻
@Asoreuma
@eular_org
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Paciente con panuveítis granulomatosa crónica bilateral ya con sinequias posteriores más compromiso pulmonar
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OJO con los pacientes con isquemia digital, siempre hay que evaluar los reactantes de fase aguda y la presencia de neuropatía. Sí hay elevación de PCR y VSG más neuropatía AXONAL, descartar vasculitis de pequeños y medianos vasos
@Asoreuma
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¡Feliz día del Internista! Toda mi administración y respeto por esta rama de la medicina y sus especialistas. Un agradecimiento inmarcesible a todos mis grandes maestros de medicina interna como la profe Marta
@Asoreuma
@sanvicentefund
@HospAlmaMater
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Sí existe ALTA sospecha de Poliarteritis Nodosa Cutánea, no descartar el Dx por un resultado de Vasculopatía Trombótica sin Vasculitis en la Bx. Hagan cortes seriados o una Bx más profunda. A veces la trombosis “silente” superficial oculta una vasculitis profunda.
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En compromiso cutáneo en Vasculitis ANCA es frecuente (35-45%), heterogéneo y potencialmente grave. Los 2 mayores estudios muestran que la manifestación más común es la púrpura, que hay diferencias por fenotipo (GPA, PAM y GEPA) y que se asocia con manifestaciones graves👇
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Paciente con ojo rojo doloroso y visión borrosa
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El Síndrome de Behçet es una vasculitis única en su distribución geográfica, en su afectación de venas y arterias de todos los calibres, con trombosis que pueden no requerir anticoagulación y que luego de 5 años entra en “quiescencia”👇 Artículo reciente recomendado
@Asoreuma
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Abajo un resumen personal de las recomendaciones recientes de manejo de las Vasculitis ANCA publicadas hace un mes por EULAR
@Asoreuma
@Medicina_UdeA
@sanvicentefund
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La Endocarditis Infecciosa es una importante imitadora de vasculitis sistémicas primarias, especialmente de las Vasculitis asociadas a ANCA cuando los cultivos son negativos, ¿cómo diferenciarlas? Abajo algunos puntos claves
@Asoreuma
@Medicina_UdeA
@sanvicentefund
@ipsudea
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Ante la sospecha de Vasculitis ANCA primaria SIEMPRE solicitar ANCA por ELISA, sí son (-) y persiste la sospecha se pueden ordenar por IFI, sí son (-) y sigue la sospecha NO OLVIDAR que un % no despreciable de Ptes los tiene (-), a propósito de un caso de GEPA confirmado hoy
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Así que además de los anticuerpos contra el parásito mediremos nuevos ANA buscando este interesante patrón. Les recomiendo el artículo de los ANA y este de revisión sobre EMH 👌🏻
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Reumatología
@sanvicentefund
Rionegro y Medellín presentes en el Mundial de Vasculitis
@VasculitisBCN24
#VasculitisBCN24
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La enfermedad de Erdheim-Chester es una histiocitosis no Langerhans con compromiso multisistémico que puede simular una enfermedad relacionada con IgG4. Abajo un caso reciente con Vasculitis del arco aórtico y la ilíaca derecha (círculos) y afección renal y espinal (flechas).
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Luego de revisar recientemente el tema de Imitadores de Vasculitis me di cuenta que al flujograma de enfoque de las Vasculitis Sistémicas Primarias le faltaba el apartado de descartar imitadores, abajo la versión 5.0 jeje
@Asoreuma
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@sanvicentefund
@ipsudea
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Las actuales recomendaciones de manejo de la granulomatosis eosinofílica con poliangitis GEPA (EULAR hace 2 meses y las internacionales publicadas ayer) recomiendan usar Mepolizumab en formas no graves y en mantenimiento a una dosis de 300 mg SC C/ mes, pero…
@Asoreuma
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El tratamiento de mantenimiento de elección en Vasculitis ANCA (GPA, PAM) es el Rituximab, pero no es claro cuánto tiempo se debe usar este medicamento. En relación con esta duda se publica este artículo reciente del Grupo Francés de Estudio de las Vasculitis 🧵…
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Las recaídas graves de las Vasculitis ANCA (GPA y PAM) deberían ser tratadas con Rituximab a menos que ese sea el manejo basal. En recaídas no graves se recomienda cambiar uno de los 5 medicamentos de base por otro. En todos los casos ajustar la dosis del esteroide
@Asoreuma
✍🏻
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Al evaluar pacientes con Fenómeno de Raynaud es importante diferenciar el primario (no asociado a otra condición y de curso benigno) del secundario (asociado a otra condición, usualmente una enfermedad reumatológica). Abajo algunos puntos claves
@Medicina_UdeA
@sanvicentefund
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Mujer de 40 años con espondilitis anquilosante en manejo con anti-TNF, consulta por 3 semanas de fiebre, diaforesis, disnea y tos seca. Abajo la radiografía y la tomografía de tórax. ¿Cuál podría ser el diagnóstico?
@Medicina_UdeA
@Asoreuma
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Al enfocar los pacientes con Vasculitis asociadas a ANCA, existen algunos Puntos Claves para diferenciar las formas Primarias de aquellas Secundarias a Drogas (Medicamentos y Tóxicos), abajo el resumen
@sanvicentefund
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@PanlarLeague
@eular_org
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Mujer de 75 AÑOS con inflamación sistémica persistente de origen desconocido, sólo refería dolor en IFP de manos, sin hallazgos relevantes al EF. Se realizó PET-CT que mostró hipermetabolismo en sacroilíacas, con sacroiliítis bilat y espondilitis en la RM más HLA-B27 positivo.
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ARTÍCULO RECOMENDADO sobre uso de PET-CT en polimialgia reumática. Existe un patrón altamente específico “patognomónico” de la enfermedad, además se puede evaluar la concomitancia con ACG y descartar diferenciales como AR
@Medicina_UdeA
@sanvicentefund
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Hombre de 24 años SIN consumo de cocaína, con estenosis subglótica del 50% (foto 1) y perforación del septo nasal de 8 mm (foto2) ¿Cuál diagnóstico considerar?
@Asoreuma
@sanvicentefund
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Hoy atendí una paciente con Vasculitis ANCA que de forma muy interesante en cada recaída de la Vasculitis tiene compromiso ungular dado por hemorragias en astilla y ONICOMADESIS
@Medicina_UdeA
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Rumbo a nuestro III Simposio Internacional de Vasculitis Sistémicas de 2023, los invitamos este 29 de septiembre al Webinar “Diferenciando las vasculitis de sus imitadores” TODOS bienvenidos
@sanvicentefund
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@eular_org
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Hombre de 61 años con dolor abdominal crónico. La TC evidencia una masa que envuelve la arteria ilíaca común y el uréter derechos (círculos amarillos) generando hidronefrosis (flecha roja). La Bx confirma fibrosis retroperitoneal relacionada con IgG4
@Asoreuma
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Una de las actividades que más realizamos los internistas y los reumatólogos es enfocar, abajo dejo una propuesta sobre el ENFOQUE de los pacientes con sospecha de PAQUIMENINGITIS
@Asoreuma
@Medicina_UdeA
@sanvicentefund
@ipsudea
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La crioglobulinemia puede causar isquemia digital múltiple por vasculitis (imagen 1) o por vasculopatía oclusiva (imagen 2). La vasculitis es más común en las crioglobulinemias mixtas (II y III) y la vasculopatía oclusiva más común en las crioglobulinemias monoclonales (tipo I)
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Artículo recomendado: trabajo 🇨🇳 sobre el papel de la PET-CT en el
diagnóstico de enfermedades reumatológicas en pacientes con fiebre o inflamación de origen desconocido
@Asoreuma
@Medicina_UdeA
@sanvicentefund
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No olvidemos revisar las plantas de los pacientes con Vasculitis, abajo un ejemplo de Vasculitis Lúpica y Vasculitis IgA del adulto con compromiso plantar
@Asoreuma
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Mujer afrocolombiana con historia reciente de parálisis facial, ahora con cefalea, adenopatías generalizadas, lesiones focales hepáticas (imagen 1) e hipercalcemia, con hallazgos interesantes en la ventana pulmonar (imagen 2) ¿Qué opciones diagnósticas considerar?
@Asoreuma
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Diferencias radiográficas entre espondilitis anquilosante (AS), artritis reumatoide (RA), hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH) y osificación del ligamento longitudinal posterior (OPLL)
#ACR23
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El primer reporte de compromiso muscular en Vasculitis ANCA data de 2002. Hoy sabemos que se presenta en las 3 formas (GPA, PAM y GEPA), predomina en miembros inferiores, especialmente en piernas, pero puede afectar las 4 extremidades.
@Asoreuma
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Estado del arte hoy: Síndrome de Behçet, 3 datos a recordar: ¿cómo sospechar que las úlceras orales son por Behçet? ¿cómo hacer la prueba de Patergia? y no olvidar la atrofia del tallo cerebral, MUY específica de neuro-Behçet
@mateoroz93
@Medicina_UdeA
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