小坂 眞一
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都立荻窪高 日本医大卒業、榊原記念病院研修 、NZ Green Lane病院留学。帝京大市原病院心臓血管外科部長、 国際医療福祉大教授、大和成和病院副院長/院長、葛飾ハ一トセンタ一統括部長を経て医療法人SHIODA塩田病院副院長。日本Advanced Heart & Vascular Surgery/OPCAB学会代表
千葉 勝浦市
Joined May 2017
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手術手技の習得には二つの要素があります。
一つは正しい理論と原理を学ぶこと、もう一つは反復練習です。実はこの二つは表裏一体で、正しい理論を知らずに反復練習を繰り返しても小手先だけの技となってしまいます。この意味を分かって頂けると、著者としてもとても嬉しいです。
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#外科研修医の方へ両手結びには2通りがあります。糸が平行であればパラレル両手結びを、交差ならクロス両手結びを選択して下さい。捻れのない結紮が出来ます。
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さほどのテクニックではないのですが、真皮埋没縫合の糸を絡ませない一手です。順手で左側を縫った後、右側の真皮を縫う前に、糸の端を持針器側の右手の3.4指に挾んでおくと、糸が絡みません。右手の持針器がパームグリップであることが必要条件です。苦手な方は見ないで下さい。撮影・掲載のご許可を
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血管吻合の練習はほぼタダで出来ます。用意するのは①ポケットテッシュ②紙のストロー入れ③針付きの血管縫合糸。③はオペ室で使わなかったもの。私は針を鑷子で抜く練習に使っています。
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先週私の長年の大事な患者さん86歳が新型コロナで亡くなりました。26年前に市原で急性大動脈解離の緊急オペを執刀した方です。残念でとても悲しいので、娘さんのご許可を頂いき、わずか３週間前の元気な時の写真をツイ一トします。真ん中は何時も外来に一緒に来られた娘さんです。この笑顔は忘れません
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先月10月16日、3年半をかけて書き上げた外科の教科書
「切る・縫う・結ぶ・止める外科基本手技+応用スキル」が医学書院から発刊されました。私の著書・編集した本としては、8冊目ですが、一番時間をかけました。ざっと3000時間余を費やしました。
対象は研修医、指導医、現役の外科系の先生方です。
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うれしい話がありました。私が、編集した本が、吉沢亮さん主演の小児救急治療室PICUの7話の一場面に使われていたそうです。本名は"心臓・大動脈外科手術"で、日本の一流心臓外科医約93名に執筆して頂いた2018年出版で、下図の左の緑の本です。数ある類書の中から本書が選ばれたこと大変光栄に思います
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昔、山岸先生と同じ東京の心臓センターで働いている時、彼はどんな小さな手術でも、隣の関連の病院に来て、私や別の先生の助手や皮膚縫いをしてくれました。ちょっと頼むと、
「あっ、行きます」と言う感じのほね惜しみが全くない先生でした。
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外科医は若い頃、自分には一流の才能がある、いや並以下かと相反する考えを持つ。しかし外科を続けていくと才能など関係なく、不断の努力の積み重ねが実力になり名人の域に達するを知る。ただ初めに良い指導者に巡り会えない、執刀が少ないと言った運不運はある。そこを埋めるため私は本を書きました
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新小岩の外来に着きましたが、少し時間があるので、外科結びの動画上げます。要はダブルループの作り方です。
詳しく《外科基本手技+応用スキル》を参考にして下さい。動画80本見れます。
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少し動画時間が長くなりましたが、
外科結びのコツと勘所
アップロードしました。是非ご覧下さい。
参考
外科基本手技+応用スキル
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糸結びの基本は外科結びです。第①結紮で2重ループを作り、第②結紮で一重ループを作れば外科結びになります。2重ループの作り方は手に持った糸の配列で異なります。これを1分動画にまとめてあります。
詳しく"外科基本手技+応用スキル"をご覧下さい。
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山岸先生がブラックぺアン S2に注いでいるエネルギーの源泉は彼自身の心外に対する純粋な思いにあるのだと彼をよく知る外科医としてとても良く分かります。
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外科の糸結びの基本は
"糸を捻らずに結紮する"事です。
この動画では糸が平行な時、左手の糸が上の場合に、捻りなく結べる方法を3つを提示しています。
詳しくは外科基本手技+応用スキルのQR動画86本をご参照下さい。
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山岸先生は若手の頃、心外の技術を習得するために、多くの病院で修練を重ね、桁外れの机上練習に、論文の読破や有経験者からのアドバイスやヒントを元に、現在の所謂山岸レベルを築かれと思います。努力と才能に高志が加わるとどの分野でもメダリストが生まれるのだと思います。
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#医師国家試験ご苦労様でした。外科の基本手技は各教育施設で多少異なると思いますが、コンセプトは共通です。動画は糸を捻らずに結紮する理論と方法ですが、動画中の用語はあくまでも説明上の参考として下さい。結紮時糸が捻れると糸で組織が損傷したり糸が切れ易くなります。青い本をご参照下さい。
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続いて先週お約束した、動画片手結びと両手結びの関係性その②をアップロードします。
動画①②を連続して観ていただくと更に理解が深まると思います。
参考：
外科基本手技+応用スキル
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浅い切開創を真皮縫合で上手く寄せるコツは
左側真皮は順針(G1)で掬い、右側真皮は持針器をパ一ムグリップにして針が右向のバック(Z2)で持ち、運針しながら手の中で持針器も回転させます。-撮影公開許可済み-
参考：外科基本手技+応用スキル
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心臓血管外科では通常片手結びが好まれます。片手結びは作業野が狭くても容易な上、早いのがその理由です。通常、女結びの緩み易さを利用して初めの2〜3は女結びを行なって締め込み、その後は男結びの連続で固定します。参考：外科基本手技+応用スキル
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@kouyouer123
俳優さんに手術のやり方を教える
山岸先生の顔が真剣で、ブラックぺアン S2にかける彼の熱い情熱が伝わって来ます。竹内涼真さんの真摯な姿、表情も素晴らしくク一ルです。
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学会も無事に終わり、今日はam買い物、pm10kmマラソンをしました。あとは9：00
からch6.で山岸先生監修のブラックぺアン S2第2話を見るだけです。
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2 しかし，手術を経験するうちに「手術には特別な才能など存在せず，結局は努力を続け経験を積んだものが名人の域に達する」ことを知る．すなわち不断の努力の積み重ねが実力である．
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何故、鋏を持つ時にリングに中指ではなく、環指(薬指)を入れるのか２分動画にまとめてあります。ご覧下さい。
なお鋏の持ち方と使い方は
《外科基本手技+応用スキル》
を読んでみて下さい。
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前にも書きましたが、持針器の持ち方には、母指と環指をリングに入れるフィンガーグリップ(FG)とリングに指を入れないパームグリップ(PG)があります。初心者はFGが絶���に基本です。開閉が楽ですし、何よりも安定感がありまた細かい運針ができます。コツは母指は浅目に入れることと、示指をハンドル柄に
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昨日はオペがあり病院自室に泊まったので、朝6時に起きて、来月の学会の準備を始めました。あと３週間弱、教育講演が1つ、一般演題が2つで、合わせ3つ有ります。
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外科系に進んだ方は
まず以下の5つの鋏の名前を覚えて下さい。
①ク一パー
②メイヨ一
③メッツェンバウム
④雑剪刀
⑤眼科用剪刀
心臓血管系の方は
更に
⑥ポッツ・スミス剪刀
脳神経外科系の方は
⑦ヤサギ一ル剪刀
を覚えて下さい。⑤は眼科だけでなく抜糸に使います。
以下参考にして下さい。
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今日の手術の膝下の横切開の真皮埋没縫合です。
運針時最初の糸が絡まないように、糸の端を持針器を持った手の3.4指の間に挟んでいます。
前にも一度別動画を公開しましたが、埋没の単結紮で糸が絡む人は試して見て下さい。
動画の公開は患者様の許可を得ています。
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持針器に針を装着する時の形は4つに大別されます。
①順針：針が下に装着されて針先が左向き
②逆針：針が下に装着されて針先が右向き
③バック1：針が上に装着され針先が左向き
④バック2：針が上に装着され針先が右向き
『外科基本手技+応用スキル』では
① G1
② G2
③ Z1
④ Z2
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一流の外科医は切る縫う結ぶ止るの基本手技は言うに及ばす、手術を始める前の道具の置き方・配置が格段に優れています。必要な物がそれぞれ交差せずに置かれ、また使用頻度の高い物はより手元に。ガ一ゼがだらしなく広げられて道具や術野を隠す事もありません。参考：外科基本手技+応用スキル 第2章P50
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午前中は血管外科のイラストを描き、お昼は10kmマラソンに出かけました。夕方から買い物に出掛けて、夜は心外の山岸先生の医療監修のブラックぺアン S2第3話を見ます。因みに午後1時マラソン中の皇居の周りの気温は33.4度で湿度は64%でした。頭から飲水用ドリンクをかけながら走りました。luky to come
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🌟連続縫合の最後の糸結び。第1結紮を捻れなく結び、第2第3を同じ結紮で女結びで締め込み、次に違う片手結びをして、男結びで固めるのがコツです。
#外科では間違いなく知識も技術の一つです
参照：外科基本手技+応用スキル
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とても名誉で嬉しい話があります。
私が書いた「外科基本手技+応用スキル」は２年前の10月20日に発刊されたのですが、
あと70冊で売り上げ総数が5000冊に達するそうです。
若い先生たちのお役に立てれば、そしてだれものThe power to overcome adversityになれば幸いです。
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1Wぶりに自宅に戻り
人工血管を縫ってみました。two story techniqueで、パラシュートは順針(G1)、寄せた後は逆針(G2)です。
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勝浦に移って5年余り
一人血管外科でオペ件数が850を超えました。無敗です。勝浦のAAAは新小岩に行ってもらい山岸先生とやってます。岸さんからは何時も教科書レベルと褒められて？います。有り難うございます！
P.S.勝浦で教科書2冊を出しました。あと1冊行きます。
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WBCで大谷翔平以外のもう一人のMVPとだれもが納得、既にメジャーでも好スタートを切った吉田正尚選手の有名な言葉『身体の大きい選手に憧れたこともあったが、たとえ小さな身体でもそれに見合った正しいトレーニングをすれば野球は上手くなれる』。私は外科医ですがこう言い換えたいと思います。『手の
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今日珍しく、皮下真皮縫合を機械結びではなく、直接手で結んだので、その後の機械結びと合わせて公開します。
参考：外科基本手技+応用スキル
動画の公開はご承認の元で行っています。
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中尾先生と山岸先生の学会での特別講演が終わりました。中尾先生は正に燻銀のような御発表で、山岸先生は天才と努力・練習が高精度で融合した内容でした。お二人を選ばれた会長の松宮教授の慧眼に敬服します。
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今日は午後のオペが早く終わったので、自分の左手でエコープロ一ブを持って、自分の右手肘部の超音波検査をしてみました。丸くて中が黒く抜けて見えるのが血管です。そして、その左側に葡萄の房
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山岸先生の得意な手術の一つに
冠動脈バイパス術があります。
日本ではこの手術を人工心肺を使わずに行うオフポンプ手術が
全体の6割位を占めています。
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術中キチッと鋏をストライクで渡してくれない時は、イラつかず、環指(薬指)を立てましょう！スクブNに鋏のリングを環指入れて貰えば一発で決ます‼︎
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動脈吻合で右側が中枢の場合、血流の受け皿と、なる左側への運針は内外が理想です。外内の運針では内膜が浮き上がり血流再開後に部分解離が起こる可能性があります。下の動画の運針法であれば左側は全周、すべて内外の運針となります。
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真皮埋没縫合で外科結びをしても糸が締まり難い時は助手に皮膚を寄せて貰って第2、第3結紮をしてしまいましょう！
何も恥ずかしく無いし、糸が緩んだり、糸や組織が切れるより全然良いです。心外でも大動脈のマットレスを二重に掛けて一方を反対側から助手に締めてもらい術者が素早く締め込みます。
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どの教科書にも多分記載がないと思いますが、、
創の表層を固定する
テ一プの貼り方は上のパラレルより下のスクウェアが良いです。
あとでエビデンス動画をアップします。
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鑷子で針を抜く練習を公開します。今回外内に掛けていますが、通常動脈は内外が基本です。私は持針器派ですがコロナリ一などは鑷子で抜くと早く縫えます。２針目だけ持針器使ってました😅
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血管吻合には❶端々吻合と❷端側吻合があります。
一番オ一ソドックスな端側吻合のタイプ1を呈示します。
運針に興味のある方は
《外科基本手技+応用スキル》をご参照下さい。
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血管外科の教科書を書いています。血流にあらがわない端々吻合を
の要諦は上流側から外内、下流側に内外に運針するのが良いと思います。
前に出した模擬吻合の
動画です。
尚、血流は右から左の設定です。
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今日勝浦の外来に、新小岩で弁置換術を受けたばかりの方が、元気に挨拶に来てくれました。送り出し時のパンパンだった足はシワになるほどすっきりしたそうです。
また山岸先生の優しさや物腰の柔らかさを絶賛していました。
写真はご本人のご了承の元に撮影、掲載しています。
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#外科研修医へ毎日鈎持ちと学生仕事に辟易としていませんか？イエスなら誤りです。実は第二助手が一番手術を鳥瞰出来るのです。鈎を持ちながら目で手術を+術者の手を追うのです。第一助手は一体感はあもアシストに忙しくて目で手術に覚えるのには不利。手術は見て覚えると言いますが見るなら第二です。
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下肢の血圧が上肢の血圧より高い理由は、圧脈波が分枝にぶつかって生じる反射波と末梢で干渉しpeaking現象が起こるためである。
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#切る・縫う・結ぶ・止める外科基本手技+応用スキル お陰様で発刊から10カ月で3000冊を御購入頂きました。3年3000時間を要しましたが、お役に立てていれば幸甚です。これは私にとって28年ぶりの単著の外科の本でした。
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すみません‼︎
今日から5日間、現在執筆中の教科書
血管外科の基本と応用(仮称)
に集中しますのでTwitter(X)をお休みします。
その間、過去の手技動画等を、ご視聴頂ければ幸甚に存じます。
宜しくお願い致します。
小坂眞一
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そもそも左手でラチェットのついたX形鉗子を外すは難しいのですが、布鉗子はその筆頭です。コツは片方のリングを母指と示指で掴み、反対のリングを中指で押すと容易外せます。これは知っていれば誰にでも出来るので、knackではなくtrickです。明日からやって見て下さい。参考：外科基本手技+応用スキル
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医師国家試験を受けられた方、本当にご苦労様でした。ハメ外さずrelaxして下さい。さて外科に興味のある方やはり糸結びが気になるのでは？外科医歴40年超の私も運針と糸結びが大好きで、それが高じて下左の教科書を書きました。御一読下されればと思います。糸結びだけで絵写真50枚、動画15本あります
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学会の演題の合間に医療展示にも足を伸ばしましたが、足の脛スネと大腿モモで術者の体重を支えて、足腰の負担を軽減させる「アルケリス」を見つけました。自治医大の消化器センター外科部門の川平 洋博士が開発に携わられたそうです。外科医の負担をへらせそうですね。
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昨日オペがあり、気になる患者さんもいたので、病院の自室に泊まりました。5時半に起き6時前から原稿を書き始めました。
窓から勝浦湾の爽やかな風が入って来ます。
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昨日のオペ患者さんが、今朝無事退院されたので、私も9時勝浦発の特急に飛び乗って、家路に向かっています。
40年間、土曜日病院で仕事をしなかったことない気がします。
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病院の6階の自室から約1km先にある勝浦湾が見えます。この部屋で外科の教科書を書きました。3年3000時間かかりましたが、春夏秋冬ここからの景色と時折流れ来る凪が、疲れた私の心身を癒やしてくれました。
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外科特講
#11
🪡
術中、長さを推測するのに自分の示指長やスパンを覚えておく方法は、"外科基本手技+応用スキル"に示しましたが、実はアドソン鑷子が12cm長であることを知って置くと
とても便利です。🙂
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術中執刀医から糸を結ぶように言われたとします。貴方が持った糸が平行であった場合、そのままパラレル両手結びをするか、左手の糸が上なるようにクロスに持ち替えてクロス両手示指結びをするかは貴方が決めることです。
一つ言える事は『糸結びの上手な人はやがて手術も上手くなる』と言うことです。
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糸結びは複数の結紮(糸が交差して出来る内ループ)からなり最低2-3回は必要です。この時２つ結紮の向きが反対である男結びは同じ向きの女結びより解け難くなります。また第1結紮がダブルループであると真外科結びとなり更に解け難くなります。詳しくは是非 『外科基本手技+応用スキル』をお読み下さい。
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パイポ一ラ(双極電気メス)は、初めにコ一ドの長さを決めて、綺麗いにトグロを巻いてその上置いおくと使い易いです。鑷子も置けます。
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手術で鉤を引いたり鑷子を持つと必ず「カウンターを効かせて！」と言われます。正確には術者が自分側に引いた力(トラクション)と同じ力で助手側に引くカウンタートラクションのことです。これによりメスや鋏を使う対象がスッと伸びて程良い緊張状態になります。外科に入って先ず優れた助手になりたい方
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皮膚を縫う時は歩み(pitch)がバイト(創縁から片側の針の刺入点)の2倍以上にしましょう。それ未満ですと、勿論糸の締め方にもよりますが、血流が悪くなり、皮膚が壊死したり創が哆開することがあります。
下の私のオリジナルイラストを見て下さい。
参考 (外科基本手技+応用スキル)
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形成外科の教授の手術を観て、自分はまだまだと思いました。新しい血管外科の教科書の発刊に向けて、本気にならないといけないと自戒しました。東京への特急列車の中で、グラワント解剖図譜を本気で精読しております。
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"外科基本手技+応用スキル"は、お陰様で大変好評を得ております。私は手術の名人ではありませんが、長くこの道を歩んで来た者としてこの本を書かせて頂きました。近くセミナーを開催しますので謹んで告知します。
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Followerが1.500人に！有り難うございます。昨年末に出版した"外科基本手技+応用スキル"が広く周知をされ、内容の正しい理解を目指して縷々Twitterしました。少し飛びますが、昨今大谷氏の投打の活躍を見ると、彼の頭の中には、新しい野球の基本手技と応用スキルの教科書が存在すると確信でき���す。
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おはようございます。
近接パラシュ一ト(近パラ)の端側吻合は何度かお見せしましたが、今回は近パラの端々吻合です。血流は左から右の設定で、右側の運針は全て内外でタイプ1となります。運針は正味ノ一カット8分、お付き合い下さい。→
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皮膚や皮下を連続縫合した際、最後の結紮法には大きく分けて、三つの方法があります。その中で便利な方法としてdaisy chain knotがあります。自著ではone tail法と呼んでいます。
以下参考になれば幸いです。
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『外科基本手技+応用スキル』
冊数不足でネット販売が滞っており、大変ご迷惑をお掛けしております。
入荷まで動画の一部を
アップしますのでご覧下さい。
本日は運針時、英語のPで始まる鑷子の7通りの使い方 ✳️7P です。
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"病みえ"を超えて、アマゾンの心臓・血管部門で初めてナンバ一ワンになりました。
ご支持ご愛読、有り難うございました。
血管外科の教科書も執筆に注力し頑張ります。
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外科の教科書を書いた者の責任として、
①生涯外科医を続ける
②専門外科の知識と技術のupdateを図る。
③本に誤りが有れば逐一逐次、改正する。
④自身の技術向上や創意工夫を模索し、もし成果や発見があれば動画やSNSなどで報告する。
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朝５時に起きて本の執筆をしています。病院には火曜から4泊しています。今日は土曜ですがオペが2件あります。
勝浦の海は穏やかで綺麗です。
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何故練習するかと言われれば、月岡先生と多分同じかなと思います。
①誰より綺麗に縫いたい
②もっと上手くなりたい
③自分が納得して掴んだ技術や原理を伝えたい。
④若い時にしっかり練習しなかった反省
⑤手を動かすこと好き
比べられる人では無いと思いますが、イチローもまだ練習しています。
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外科に回って先ず初めに注意を受けるのは、
鋏の持ち方ではないでしょうか？リング(指穴)のあるX形の道具は、各リングに母指と環指(薬指)を入れるのが原則です。雑剪刀に中指を入れて硬い物を切ると、切た後の跳ね返りの力で中指を痛めます。各種鋏の使い方に興味がある方は以下の青い本をご参照下さい
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こんなに長く外科医をやって来て、エコーが
ここまで役立つものとは、まったく気付かずいた。血管外科医の片腕となる使い方を習得したい。
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