Laura Santos
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R4 de Neurología en el H.U. Rey Juan Carlos. Alumni @UMu y @SapienzaRoma . Aprendiendo 🧠📝
Madrid, Comunidad de Madrid
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LOCALIZA LA LESIÓN 🧠🧵☺️
✨✨✨✨✨✨✨✨✨✨
Hilo *extenso* sobre semiología neurológica basado en un caso de mi última semana de rotación en planta…
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Sesión de residentes, hoy sobre déficit neurológico focal agudo.
Una sesión especialmente dirigida a los R1 que empiezan su camino con las guardias de urgencias… No hay que temer la neuro! 🧠
#EndNeurophobia
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⁉️CASO CLÍNICO 🧠
- Varón de 58 años 👨🏻
- Antecedentes de migraña sin aura de baja frecuencia
- Acude por cuadro de alteración en la emisión del lenguaje 🗣️💬desde esa mañana al despertar + cefalea hemicraneal izquierda con foto y sonofobia de 10 días de evolución
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El primer episodio de afasia documentado data del 3000-2500 a.C 🧠🗣
Fue descrito en un papiro egipcio elaborado durante la Edad de las Pirámides… Por un cirujano (presumiblemente) 📜
👇🏻
#neurotwitter
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Mi hermana pequeña explica mi trabajo diciendo que “le miro la cabeza por dentro a los abuelos”
😅🧠
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Salientes de R1: churros, museos, gastar la guardia en compras impulsivas💸, 10km andando y pasar la tarde en una terraza🤩
Salientes de R3: siesta antes de comer, hacer una tortilla, regar las plantas, repasar los t. del movimiento hipercinéticos y siesta después de comer 🌱🌻
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El signo del colibrí de la PSP 🤩 (o del pingüino)
Se debe a la atrofia del mesencéfalo (con protuberancia conservada) y deja imágenes tan interesantes como esta:
Brainstem Silhouettes in Parkinson's disease and Parkinson-Plus syndromes
#RadEd
#FoamRad
#radres
#Neurology
#Parkinsons
#NeuroRad
#MedEd
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¡Pocas cosas me han hecho alguna vez tanta ilusión como esta!
☺️📝🧠🎓
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Alteración del lenguaje de dos días de evolución y… 🧠🙌🏻🧩
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Mañana me toca hablar del
#Lecanemab
y he aprovechado las conclusiones para hacer referencia a dos cosas que me encantan: mi abuelo y Olivia Colman
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Lo más importante de la presentación, en tres diapos:
1. Exploración neurológica dirigida (conocer la escala NIHSS ayuda)
2. Cuándo activar un código ictus
3. Mensajes para llevar a casa, sobre todo cuidados básicos al paciente con ictus agudo*
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Buenos días y enhorabuena a todos los que ayer hicisteis el MIR 🥳
Solo dos consejos sobre el postmir…
1) No os sintáis culpables por no poder estar felicísimos.
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2) La afectación del VII nervio craneal (nervio facial) derecho que traduce paresia facial izquierda SUPRAnuclear. La clínica es CONTRAlateral y afecta únicamente a la parte inferior de la cara (si fuese nuclear veríamos un patrón “periférico” y posible oftalmoplejía).
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Mañana empezamos las sesiones de semiología neurológica en el
@HUReyJuanCarlos
(dejo breve sneak peek)
🧠🤓
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#MIR2024
Si tenéis alguna duda sobre Neurología, aquí una R3 con una visión tremendamente sesgada de la especialidad (la más bonita de todas!!!!!!!!!) ☺️🧠
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COSAS A TENER EN CUENTA 🔍
1) Todas las funciones corticales (o superiores) estaban intactas, por lo que sería muy difícil que la lesión fuese cortical (lóbulos)
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Feliz año a todos, especialmente a los que se esfuerzan por hacer la vida algo más fácil a base de pequeños gestos de bondad (como Nuria de la cafetería, que nos ha visto salir corriendo al minuto de empezar a cenar y nos lo ha dejado todo preparado para después de buena fe)
♥️
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Terminando el informe de alta de una paciente que ingresó la semana pasada con un NIHSS de 19 (encima hemisférico derecho!) y se va con…
NIHSS de 3
🤩
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💎🧠 Tres datos sugestivos de mielitis secundaria a un proceso desmielinizante que podemos identificar en la anamnesis/exploración:
#neurotwitter
#ClinicalPearl
🧐
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Iniciado el VI curso nacional de Neurología Crítica de la
@seneurologia
(
@GNeurocriticos
), muy interesante la ponencia sobre Neuromonitorización del Dr. Soley que deja una
#NeuroPearl
💡:
¿Cuándo plantear la monitorización continua con EEG o vEEG en un paciente en UCI?
🧐🧠
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Clinical pearls interesantes del XIX curso de Neurofarmacología de los Trastornos del Movimiento
🧠🏃🏻♀️✍🏻
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Saliente de guardia pensando en la señora de ochentaymuchos años que ayer nos pedía el alta cuanto antes porque hoy en la residencia se vestían de chulapas y ya tenía el traje
🌺
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Ayer presenté mi última sesión clínica del año, en Medicina Interna.
Título “sosín” para no hacer spoilers 👀 pero estuvimos hablando del (neuro)Behçet 🧠👇🏻
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La Dra. Guillán
@Martaguillan
nos recuerda la importancia de la dieta («forma de vida») en nuestro día a día con los pacientes neurocríticos, resaltando la importancia de cuidar todos los detalles durante la hospitalización:
🍊🍋🍗🧃🧠
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Diagnóstico final: Encefalitis por virus herpes simplex tipo 1
Podéis leer todo el caso clínico aquí:
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3) La protrusión lingual. Reconozco que esto me causó mucha duda… ¿Hipogloso sí, hipogloso no? El núcleo del XII par craneal está en bulbo, por lo que quedaría inferior a la lesión…
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4) La afectación motora/piramidal es CONTRAlateral porque la decusación de las pirámides tiene lugar más abajo, en la unión bulbo-cervical
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T2 - corte axial. Hiperintensidad corticosubcortical temporal izquierda
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El tratamiento de elección de la encefalitis por VHS es el aciclovir, calculado según 10 mg/kg del paciente, 1 cada 8 horas, con una duración de 14-21 días, vía INTRAVENOSA
💉‼️
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¡Futurxs resis, supervivientes del
#MIR2023
!
Os comparto el programa de la jornada de puertas abiertas de este año del HURJC ☺️
Os esperamos con mucha ilusiónnnnn (y con los md abiertos)🧠🥳🥳
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Por una parte, a veces cuando la parálisis facial es grave, la propia asimetría da una sensación de desviación de la punta de la lengua hacia el lado afectado; por otra, es posible que, como en el VII nervio, también se viesen afectadas las fibras supranucleares de geniogloso…
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En estos cuadros el TC cerebral puede ser normal hasta en el 50% de los casos, ⚠️⚠️⚠️
siendo el hallazgo más habitual la hipodensidad temporal asimétrica.
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🎬 THE END 🎬
¡Gracias por leer!
No es un caso de uno entre un millón, pero es muy “semiológicamente” ilustrativo
☺️🧠
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Llegar a la habitación de un paciente, presentarse, hacer una prueba diagnóstica a pie de cama, explorar al paciente, explicar el diagnóstico, comentar el plan terapéutico… Para que al final llame otro familiar y le digan que aquí está la enfermera, que cuándo viene *el* médicO
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Hacia el final de R1 puedo decir que lo más bonito de todo han sido, sin duda, mis coerres (y erres mayores). Conocerlos, confiar en ellos trabajando juntos y, sobre todo, aprender los unos de los otros.
Hoy la doctora Elena Escario
#OrgulloCoR
😉🧠⚡️💜🙌🏻
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Trabajo conjunto con mi R mayor de rayos,
@Rxivandelpozo
Siempre diré lo mismo de la residencia: lo más bonito de toda esta etapa es aprender con (y de) tus compañeros, que además tengo la suerte inmensa de que también sean mis amigos
😊🧠⚡️
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Mi pareja guarda en su casa la colección del Pedro Pons de 1959, de cuando su abuelo estudiaba medicina. El tomo IV es el que agrupa Neurología y Psiquiatría, y dedica una primera parte del libro a la semiología (que nunca cambia tanto!)
#Neurotwitter
#Neurology
🥁🥁🥁🧶🧶🧶
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Finalmente la RMN-difusión resuelve el misterio…
🥁👏🏻🥁👏🏻🥁
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Nuestro paciente es un varón de 75 años con múltiples FRV (fumador, consumo etílico diario, HTA mal controlada, DLP) que inicia de forma brusca con disartria, desviación de la comisura bucal hacia la derecha y torpeza motora izquierda…
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La prueba de imagen de elección ante la sospecha de encefalitis vírica por VHS es la RM, donde característicamente se describen lesiones hiperintensas en T2, localizadas en zonas temporomesial e insular de afectación habitualmente bilateral y asimétrica.
☢️☢️☢️
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Ampliamos el estudio en LCR con una PCR múltiple
🥁🥁🥁
🔔Positiva para herpes simplex tipo 1🔔
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Se completó el estudio de neuroimagen con una RM cerebral, arrojando sobre el caso hallazgos sugestivos de encefalitis herpética.
🦠
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Si yo con 27 años no entiendo tiktok no sé cómo pretendemos que pacientes de 80 años manejen el portal del paciente 🤷🏻♀️
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El eje del temblor esencial es una cosa básica, ampliamente descrita y antiquísima hasta decir basta, pero que me vuela la cabeza cada vez que lo veo 🤩♐️
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*Inciso para recordar brevemente que existe riesgo de herniación cerebral si se realiza una PL en un paciente con una o varias LOE cerebrales, debido a un cambio no compensable en la presión intracraneal. Se trata de la complicación más grave de la PL 🫣
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El paciente mejoró paulatinamente durante el ingreso, iniciando rehabilitación con logopedia lo antes posible 😊
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- Si la ataxia es sensitiva, además, las maniobras dedo-nariz/talón-rodilla mejoran *un poco* con la aferencia visual 👁👁, mientras que en la ataxia por daño cerebeloso es siempre igual (de mal) 😅
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- Funciones corticales conservadas
- Campimetría sin alteraciones
- Disartria grave, llamativa (2)
- NNCC: paresia facial supranuclear izquierda importante (2). A la protrusión lingual, la punta se desvía levemente hacia la izquierda, mvts conservados
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Orgullosísima de mi R mayor! La primera publicación conjunta, veremos todas las que vendrán después ⚡️🧠
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- Motor: excava, prona y claudica extremidad sup izq; extremidad inf izq levemente más débil (1)
- Sensibilidad termoalgésica: hipostesia en extremidad sup izquierda (1)
- Coordinación: dismetría dedo-nariz y talón-rodilla izquierdas, no proporcional a la paresia (2)
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- El ictus agudo es la causa más frecuente de disfagia orofaríngea
- Factores de riesgo de disfagia: NIHSS >10, ictus vertebrobasilar…
- Cribado de disfagia: FUNDAMENTAL
- 💧¡¡Pautar hidratación!! 💧
- Hojas de recomendación de disfagia y dieta al alta
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Tara número 3.286 que me está dejando esta especialidad: miedo a extender mucho el cuello en el lavacabezas de la peluquería
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Ya he sido alcanzada por la crisis del R3: pensar cómo he llegado hasta aquí en qué momento han pasado dos años cómo se supone que en los dos que quedan voy a aprender todo lo que una debe saber de la neurología y si acaso sé algo de esta especialidad 😵
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Gracias a mis adjuntas de planta por ponerle el toque de belleza a lo vascular ☺️
@JotaMart54
@Martaguillan
y demás!
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Sobre el paciente: por desgracia y pese a la antiagregación y el control de FRV, los déficits progresaron un poco.
Ha iniciado rehabilitación, colaborando muy activamente, y cada día está más convencido de dejar de fumar!
🤞🏻
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Difusión B1000 y ADC - Corte axial. Restricción en la difusión a nivel cortical del lóbulo temporal.
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… Finalmente secundaria a daño del leminisco medial (nombre que reciben las vías de los cordones posteriores cuando se cruzan en el bulbo inferior y ascienden en posición medial en el TE)
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Hoy pienso: el enorme gesto de amor que es calzar a otra persona
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Para ser médico hay que sacarse la carrera, pero para ser percibido como medico hay que dejarse barba 🤡
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Para diferenciar una ataxia de extremidades entre sensitiva o cerebelosa podemos apoyarnos en algunos datos:
- Sensibilidad vibratoria/artrocinética, se ven alteradas cuando la ataxia se debe a una afectación sensitiva de las vías dorsales.
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Queda una semana para cambiar lo de R1 “plus” por el 2, y de todo lo que he podido aprender, de todo lo que ha podido pasar, si me tengo que quedar con algo, que sea siempre con esto (¡y con perderle el miedo a preguntar!) 😅
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7) Por último, la disartria. No es un signo localizador, pero es bastante común en lesiones de TE… (y en casi cualquier cosa) 🙊
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5)Exploración de vías dorsales.
A la hora de localizar entre derecha/izquierda lo que más nos confundió fue la dismetría, inicialmente atribuida a una afectación cerebelosa (que traduciría lesión izquierda, ipsilateral)…
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Voy a subir una foto a mi historia clínica de los pentágonos que dibujo a los 26 para que cuando me toque ir por fallos mnésicos a los 70 haya constancia de que siempre los dibujé: mal
✍🏻🫠
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Still thinking abt all the things I experienced and learned at
#MSMilan2023
Thanks to my mentor,
@IlNeuroDoktorMS
for everything he teaches me every day
and his contagious passion for Neurology since we met!
“If I have seen further it is by standing on the shoulders of giants”
🧠
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Y prácticamente al mismo tiempo que se realizaba la analítica, ante la focalidad neurológica aguda e inatención acompañadas de cefalea y un antecedente de fiebre no filiada, se inició tratamiento empírico con aciclovir y antibioterapia (ceftriaxona + vancomicina).
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menos mal que me he operado de miopía en la era dorada del podcast 😎🫠
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6) La hipostesia en extremidad superior izquierda, debida a la lesión de las vías espinotalámicas CONTRAlaterales, el cruce de estas vías tiene lugar en el nivel medular que le corresponde
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HOY‼️
Jornadas de esclerosis múltiple del Hospital Rey Juan Carlos (y con posibilidad de verlo online)🛜
Intervienen seis profesionales con una entrega inmensa a su trabajo, de los que tengo la suerte de aprender de cerca cada día.
«Quien a buen árbol se arrima…».
☺️🧠
Os esperamos mañana a las 17:00 h en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos.
Si no podéis asistir, recordad que también se pueden seguir las jornadas de forma telemática:
Usuario: hurjc
Contraseña: 4ioS8WnB
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Eco de gradiente - corte axial. Focos hipointensos temporales, en relación con microsangrados.
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Había sido valorado días antes en urgencias 🔁
- Se realizó TC craneal al tercer día de cefalea que resultó normal.
Mejoría con analgésicos y corticoides.
Sin focalidad neurológica asociada entonces.
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Además, comentaba febrícula acompañante las primeras 72 horas del inicio de la cefalea
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Mis andanzas en quirófano se resumen en darle a un interruptor para abrir una puerta y apagar cinco luces *todo el rato*
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- Formación en la escala NIHSS con certificado (for free!)
Ojo, que ninguna escala es perfecta, y la NIHSS es una herramienta más
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Brunch de reyes, consolidado como tradición navideña de resis 🎁🤩⚕️
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Esto produce ataxia sensitiva de extremidades por alteración de la propiocepción, que será CONTRAlateral ya que, como hemos dicho, la lesión de nuestro paciente está por encima del cruce de las vías
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Bibliografía
1Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn’s brain imaging, pathology and anatomy. 2. Canada: Elsevier; 2018. 365-366.
2Misra UK, Kalita J, Phadke RV, et al. Usefulness of various MRI sequences in the diagnosis of viral encephalitis. Acta Trop 2010; 116:206.
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«El Papiro Edwin Smith», actualmente expuesto en la Academia de Medicina de Nueva York, se encuentra a medio camino entre libro de referencia en cirugía y cuaderno de apuntes de estudiantes de medicina (¿quizá el libro del residente de la época?) 😂
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Al explorar al paciente… 🕵🏼♀️
🅰️Afasia de predominio sensitivo (nomina 0/5, comprende únicamente órdenes sencillas de forma parcial, repite solo palabras cortas) +
🅱️Inatención del paciente
Sin otros signos, síntomas o focalidad
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Todo esto para fardar un poco de lo bonito que es mi hospital, también -incluso- los sábados ☺️
🌈☀️🪴🍂
@HUReyJuanCarlos
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Es raro el que sale contento y super seguro de sí mismo del examen, los demás nos juntamos con una amalgama de emociones que no suelen ser siempre positivas😅
No pasa nada por estar un poco de bajón, ahora caen de golpe todos los meses de presión continua… No os añadáis la culpa
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Ahora sí, la PL.
LCR:
- 300 leucocitos (95% MN)
- 73 proteínas
- 62 glucosa
- Aspecto del líquido claro.
(0 hematíes 🤺)
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