**Towards an Integrative Therapy Approach to PAIS (incl. PVS)**
Based on what we know as of 2024 about the mechanisms that cause and sustain PAIS (incl. PVS), it's quite clear that there won't be “that one medication” for this spectrum of disease, which IMHO is the
1/13
#MedicalGaslighting
Ich habe heute etwas gelernt über meine Kollegenschaft.
Ich dachte früher (ähnlich fälschlich wie mein Bundespräsident): „So sind wir nicht.“
Heute weiß ich: Doch. Sind wir.
Mich zerreißt es gerade innerlich und ich weiß nicht, wohin mit meiner Wut.
Heute habe ich erfahren, dass eine unserer Post-COVID-Pat. durch einen indiv. Heilversuch mittels HELP-Apherese eine markante Zustandsverbesserung erfahren hat. Das war die schönste Nachricht des Tages.
Warum aus einem kleinen Neuro-Schnitzel aus Essen nie ein großes werden wird? Weil er gegen das erste Prinzip des moralischen ärztlichen Handelns verstößt: Primum nihil nocere. Durch unwissenschaftliche Polemik, (1/6)
Ich schreibe hier unregelmäßig von meinen Erfahrungen in meiner Sprechstunde für postinfektiöse und andere Multisystemerkrankungen.
#PAIS
#MECFS
#PostCOVID
#Postvac
Heute: Mal was Positives.
1/5
Am
#LongCOVIDAwarenessDay
wollte ich eigentlich etwas Positives schreiben zum Thema Fortschritte in der Versorgung in 🇦🇹.
Stattdessen lese ich heute den Arztbrief eines Pat., aus dessen G90.80 durch die hohe Kunst der universitärneurologischen Alchemie eine F45.1 wurde.
1/3
die ihre fachliche Insuffizienz mit öffentlichkeitswirksamer Desinformation kompensieren und damit schlicht unsere Patient•innen gefährden. Wir können das besser. Und wir brauchen heutzutage keine solchen armseligen Schnitzel mehr. Wirklich nicht. (6/6)
@johannes_rauch
Herr Gesundheitsminister, Sie haben Ihren eigenen Varianten-Managementplan vergessen und wir sind alle nach wie vor in einer Ausnahmesituation. Ihre Realitätsverweigerung und der substanzlose Abschlussbericht sagen vor allem eines: Sie sind für Ihre Position nicht geeignet.
Alle genannten Medikamente können ME/CFS natürlich nicht heilen, aber in Kombination konnten wir für unsere Patientin so viel funktionelle Verbesserung im Alltag herausholen, dass es für sie signifikant war. Es sind die kleinen Erfolge, die Mut machen.
5/5
Was ist in 🇦🇹 los? Wir durchseuchen die gegenwärtige und künftig erwerbstätige Generation, das Gesundheitsministerium badet in der eigenen Kompetenzkrise und die Politisierung von allgem. (1/5)
Allein der Untertitel seiner Vortragsreihe („Fakt oder Fiktion“) framed alle anderen Mitvortragenden automatisch als Fantasten. Gleichzeitig inszeniert er sich als Opfer von Anfeindungen in den sozialen Medien. (3/6)
Diskreditierung von Kolleg•innen und gezielte Verhöhnung von Patient•innen konterkariert er in allen Aspekten das Arzt-sein, vergiftet den wissenschaftlichen Diskurs und schadet damit allen. (2/6)
Er bedient sich dabei der Strategie und Diktion von Populisten und Demagogen. Mich widert diese Präpotenz mit jeder Faser meines Körpers an. Die Ärzteschaft muss besser sein, als manch wirre Standesvertreter•innen es der Außenwelt suggerieren. (4/6)
@Heresy101_
Es geht eigentlich noch darüber hinaus: Es ist mittlerweile sogar schwierig zu behandeln, wenn einem von „kollegialer“ Seite proaktiv Steine in den Weg gelegt werden, weil man Krankheiten behandelt, die viele nicht verstehen (wollen). 1/2
Wir alle haben am Anfang unseres Werdegangs einmal gesagt, wir möchten in erster Linie für unsere Patient•innen da sein. Im Jahr 2023 ist einfach kein Platz mehr für „Kolleg•innen“, (5/6)
@florianklenk
@KurtLangbein
Nein, dieser Text ist nicht lesenswert. Die Tatsache, dass Sie ihn hier teilen, verdeutlicht einmal mehr, wie Sie mit unglaublicher Präpotenz zündeln. Sie lernen es nicht mehr. Keine Ahnung, aber davon eine ganze Menge, Herr Klenk?
Ich mach‘s einfach: Maskenpflicht im öffentlichen Raum, Luftfilter und Far-UVC im Bildungs- sowie Gesundheitsbereich, Testinfrastruktur im dzt. Ausmaß beibehalten, weiter impfen. Schwupps, schon hätte man eine ganze Menge verbessert,
@johannes_rauch
Besserung ihrer Baseline erfahren hat und seit über einem Jahr nicht mehr gecrasht ist. Gefühlt war das Nikotin-Patch dafür maßgeblich, obwohl ich darin am wenigsten Wirkung und am meisten Nebenwirkung befürchtet hatte. So kann man sich täuschen. Aber gut für die Patientin.
4/5
#TeamClots
CN: Therapie von Mikrothromben
Die Therapie von Microclots bei
#PAIS
ist eine Herausforderung. Habe heute Befund einer ME-Pat. erhalten, die ich seit 2022 bzgl. Microclots verlaufskontrolliere. Unter Nattokinase ist sie anhaltend negativ.
1/2
Heute vor 1 Jahr ist mein Vater verstorben. Die letzten 3 Monate seines Lebens verbrachte er auf der Intensivstation. Im Zuge dessen wurde ich als ärztlicher Kollege von den leitenden Oberärzten einer Neurologischen Intensivstation über Wochen hin gegaslighted, (1/7)
CN: Versorgung postinfekt. Erkrankungen/Medizinsystem-immanente Herausforderungen.Rezent lese ich mit einigem Interesse die zahlreichen sehr kritischen Tweets bzgl. der schlechten ärztl. (1/10)
die einer jungen Patientin mit ME/CFS, die unter einer polypragmatischen Therapie mit Olmesartan, Simvastatin, Naltrexon, Aripiprazol, NADH, Mestinon, AXA1125 (aus eigener Herstellung) und schließlich Nikotin TTS eine dtl.
3/5
Bei allen Grenzen der Medizin, die man zweifellos kennen lernt, wenn man Menschen aus dem Spektrum PAIS und PVS behandelt, gibt es trotz aller Rückschläge doch immer wieder auch positive Nachrichten. Z. B.
2/5
eine große Masse Langzeitkranker und Erwerbsunfähiger sozial zu versorgen? Oder heißt es dann: „Selber schuld, ihr hättet ja Maske tragen können, das war eure Eigenverantwortung“? Wir erleben gerade das Gegenteil einer tragfähigen modernen Solidargesellschaft, (4/5)
wie viele besorgte FPÖ-Wähler•innen Sie heute schon „mitgenommen“ und wie viele COVID-Infektionen bei vulnerablen Menschen Sie heute durch sinnvolle Public-Health-Maßnahmen schon verhindert haben. (2/2)
Gedankenanstoß zum Thema Medikamentenstudie bei
#MECFS
und
#LongCOVID
: Diskussion sehr erwünscht! In der Transplantmedizin wird rezent Imlifidase/Idefirix(R) verwendet, ein bakt. Enzym, welches in der Lage ist, sämtliche IgG zu inaktivieren. Übertragen auf ME/CFS od. (1/3)
Friday is
#fatigue
day. Ich schreibe hier unregelmäßig von meinen Erfahrungen in meiner Sprechstunde für postinfektiöse und andere Multisystemerkrankungen.
#PAIS
#MECFS
#PostCOVID
#Postvac
Aus aktuellem Anlass: Gutachterwesen.
1/10
nachdem man die Kreislaufunterstützung abgeschaltet hatte. Ein Moment, an dem ich gebeten hatte, bei ihm sein zu dürfen. Den Anruf erhielt ich aber erst danach.
Manche Probleme in der Medizin sind sicher systemimmanent, (5/7)
andere wiederum sind höchstgradig individuell und einzig den handelnden Personen zuzuschreiben. Gute individuelle Entscheidungen wären auch in einem fehlerhaften System möglich, aber natürlich auch vice versa. Für meinen Vater macht es keinen Unterschied mehr. (6/7)
Mit der Zusatzbemerkung, man solle von jeglicher weiteren Abklärung Abstand nehmen.
Ich hätte es früher nicht für möglich gehalten, dass man Pat. auf solche Weise ins Abseits stellen würde, schon gar nicht an einem Zentrum. Aber meine Lernkurve diesbezüglich verlief steil.
2/3
während uns unser aller Gesundheit und unsere Biosphäre um die Ohren fliegt. Alles, was wir dagegen bieten können, ist ein geifernder, hetzerischer Mob. Armselig. (5/5)
Not-so-fun fact: Die Diagnose G90.80 stammte von derselben Abteilung, state of the art abgeklärt übrigens, die nun behauptet, man könne die Erkrankung mittels Gesprächstherapie heilen. Es besteht zudem ein PCS vom ME/CFS-Subtyp. Cognitive dissonance, anyone?
3/3
Wer kümmert sich sowohl medizinisch als auch sozial um die Menschen mit Langzeitfolgen post COVID? Sind unsere freiheitsorientierten Hetzer•innen dann auch bereit, ihren solidarischen finanziellen Beitrag zu leisten, wenn es darum geht, (3/5)
Schutzmaßnahmen wie Masken und Lufthygiene wird in erster Linie von fachlich völlig unbedarften, politisch verblendeten Marktschreier•innen vorangetrieben. Wo will dieses Land hin? (2/5)
einer Organisation, für die ich großen Respekt habe, war es nicht möglich, die Erwachsenenvertretung für meinen Vater einzurichten. Durch die aktive Gegenarbeit der betreuenden Ärzte. Mein Vater schlief schließlich ein, (4/7)
da sie die Unterschrift zur Feststellung der Notwendigkeit einer Vertretung nach dem Erwachsenenschutzgesetz verweigerten. Ihr Credo war, dass der Patient „genauso gescheit oder blöd“ sei wie vor seinem Unfall. Ein Patient wohlgemerkt, der analgosediert, (2/7)
Sie nimmt keine sonstige Antikoagulation ein. Eine anderweitige Thrombozytenfunktionsstörung besteht nicht. Will sagen: Unkenrufen zum Trotz, Nattokinase funktioniert doch. Und das hat mich heute wiederum gefreut.
2/2
beatmungspflichtig, vasopressorabhängig und im protrahierten hypoaktiven Delir war. Bei dem eine Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht vorlag. Die er leider nicht ordnungsgemäß ins Register hatte einpflegen lassen. Trotz grandioser Unterstützung vom Vertretungsnetz, (3/7)
@johannes_rauch
Es ist keine Lösung, Paxlovid aus den Spitälern abzuziehen. Das gegenwärtige Problem war spätestens seit September 2023 bekannt. Man nennt das Organisationsversagen.
Die selbstverständlich niemand in der Zwischenzeit übernimmt. Überstunden zum Aufarbeiten des Tagespensums sind unvermeidlich. Die Vorbereitung für komplexe Pat. mit einem Ordner voller Vorbefunde dauert Stunden und ist mein Freizeitvergnügen. (5/10)
Und dann? Gibt es keine Anlaufstelle mehr für Pat. in meiner Region. Deshalb sitze ich auch bisweilen zwischen den Stühlen und fühle mich verpflichtet, mich vor ein System zu stellen, das ich aber selbst oft nicht für gut befinde. Nämlich, (9/10)
On Fridays I run my outpatient clinic for postinfectious & postvaccinal diseases. It‘s
#MEAwarenessDay
and all I heard today were stories of patients being gaslit and left alone. None of the things we heard about at the ME Conference have translated into current practice.
Versorgung von Menschen aus dem Spektrum postinfektiöser oder auch postvakzinaler Erkrankungen. Weiters gab es viele Wortmeldungen, warum Ärzt•innen sich häufig schützend vor ein die Pat. und nicht zuletzt sie selbst schädigendes Medizinsystem stellen würden. (2/10)
Würde ich nun aufstehen und mich über das insuffiziente System beschweren, das mich sukzessive aufarbeitet, dann passiert…nichts. Niemand hat mir den Auftrag erteilt, mich um ME/LC/PVS zu kümmern. Ist es mir zu hart, könnte ich es ja jederzeit wieder sein lassen. (8/10)
Dazu ein paar Gedanken. Meine Berufsrealität ist, dass in meiner Klinik einzig ich allein mich fachlich mit dem Krankheitsspektrum beschäftige (ich bin eigentlich Internist/Nephrologe/Geriater). Meine Spezialsprechstunde, aber auch die Betreuung jener Pat. (3/10)
@C_Scheibenbogen
@ChariteBerlin
Bzgl. des Interim-Reports einer kleinen Beobachtungsstudie zum Thema IA bei ME/CFS einer Post-COVID-Kohorte () gab es viele Kommentare; die nicht wenigen eher negativ konnotierten Wortspenden fielen dabei eher durch (1/14)
im stationären Setting erfolgt ausschließlich durch mich. Die Initiative hierzu stammte von mir selbst, niemand erteilte mir den Auftrag. Ambulante Erstvorstellungen dauern meist etwa 4 h. Das ist ein ganzer Vormittag. Neben meiner Routinetätigkeit. (4/10)
Ist für eine qualitativ hochwertige Betreuung aber unerlässlich. Stationäre Pat. mit Erkrankungen aus dem Spektrum erfordern immens gute Vorausplanung, Gestaltung des stationären Umfeldes, Teambesprechungen/Briefing vor der Aufnahme, (6/10)
@johannes_rauch
Das ist löblich, Herr Minister! Konsequenterweise müssen Sie dann aber auch Ihre Strategie der COVID-Prävention überarbeiten. Durch Ihre dzt. Pläne sorgen Sie nämlich für kräftigen Nachschub im ME/CFS-Kollektiv! Besuchen Sie mich doch mal in meiner Ambulanz und sehen Sie selbst!
Ich schreibe hier unregelmäßig von meinen Erfahrungen in meiner Sprechstunde für postinfektiöse und andere Multisystemerkrankungen.
Heute, passend zum Freitag, den 13., eine Horrorgeschichte von der Krankenkasse… 🧵1/10
Taktung der apparativen Untersuchungen, konsiliarische Vorstellungen, etc. All diese Leistungen sind nirgendwo in den Stellenplänen hinterlegt, schon gar nicht, wenn sie ambulant erfolgen. Sowas schleift auch Ärzt•innen mit der Zeit. (7/10)
@DentTotaldent1
@MECFS_Stuttgart
Ein paar subjektive Highlights aus Erlangen waren:
- die schöne Darstellung der pathogenet. Rolle der agonistischen GPCR-Autoantikörper von Wallukat; insbesondere sein Bio-Assay vs. ELISA und die klinischen Implikationen. (1/6)
Ich schreibe hier unregelmäßig von meinen Erfahrungen in meiner Sprechstunde für postinfektiöse und andere Multisystemerkrankungen.
#PAIS
#MECFS
#PostCOVID
#Postvac
Today: Fun with FUNCAP55
Mittlerweile habe ich FUNCAP55 fix zur Erfassung der funkt. Kapazität
1/2
Gerade an Weihnachten wird deutlich, was chronische Erkrankung für die soziale Teilhabe bedeutet. Ihnen allen schöne Feiertage, achten Sie auf sich und diejenigen, die Ihnen lieb sind! Bleiben Sie gesund, gerade in der jetzigen Zeit!
1/2
@LukasMengelkamp
Mir ist die Sponsoren- und Unterstützerliste der Vortragsreihe auch sehr unangenehm aufgefallen. Amboss wird von vielen Student•innen und Ausbildungsärzt•innen genutzt. Von einem kostenpflichtigen Service sollte man sich ideologiefreie Wissensvermittlung erwarten können.
Friday is fatigue day. Habe in kurzer Zeit hintereinander 2 recht lehrbuchartige Fälle eines Post-Treatment Lyme disease Syndromes (PTLDS) gesehen. Borreliose in beiden Fällen initial lege artis behandelt, dann jahrelang Fatigue, (1/2)
dass Wasser nass ist. Evidenz schafft man nur durch trial and error. Glücklicherweise gibt es Forscher•innen, die bemüht sind, Evidenz zu schaffen. Und die sind sicherlich offen für konstruktive Kritik und Diskussion. Deshalb danke an alle, die etwas Positives beitragen. (14/14)
Moral von der Geschicht: Chronisch kranke Menschen werden marginalisiert, auch von jenen Institutionen, die eigentlich für ihre Absicherung zuständig sind. So können Menschen durch den sozialen Rost fallen, und zwar vollkommen unverschuldet. 7/10
Weil man bei Betroffenen von
#MECFS
und
#LongCovid
dzt. soviel liest: Medikamente im Selbstversuch testen kann auch nach hinten losgehen. Selbst wenn es sich „nur“ um Nikotinpflaster handelt. Bitte nur mit Bedacht einsetzen und am besten… 1/2
@lungendoc
Danke für Ihre lebensnahe Beschreibung der Ist-Situation. Ich glaube aber, dass es v. a. uns Spitalsärzt•innen ein Anliegen sein muss, die Testinfrastruktur für die Öffentlichkeit aufrecht zu erhalten. Jemand muss das Herrn BM
@johannes_rauch
erklären. 1/2
…aber niemand denkt danach mehr an sowas wie „Long-Lyme“. Memo an mich selbst: Es ist also nicht immer alles SC-2 oder EBV. Und nach Zeckenstichen muss man explizit fragen. Oft auch mehrmals. (2/2)
Und allen, die krankheitsbedingt (so wie z. B. auch bei uns) kein gemeinsames Weihnachten in der Familie feiern können: Halten Sie durch! Die Dinge müssen und werden sich ändern.
2/2
@neurostingl
Lt. Zielsteuerungskommission des RSG sind die LC-Ambulanzen nur noch bis Ende des Jahres finanziert. Vermute, das wird in allen Bundesländern ähnlich sein.
meiner Patient•innen integriert. Und ich muss sagen: Es hilft. Es ist damit für mich leichter, die tatsächlichen Einschränkungen zu verstehen und zu gewichten. Ich empfehle es allen Kolleg•innen, die mit Fatigue-Erkrankungen zu tun haben.
2/2
Wenn sich also Ihr Leistungsbezug ändert (z. B. vom Krankengeld ins Arbeitslosengeld o. ä.), lassen Sie sich Ihren Versicherungsstatus am besten doppelt von einem echten Krankenkassen-Menschen mit Stempel bestätigen, sodass Sie sich solchen Ärger (hoffentlich) ersparen! 9/10
@lungendoc
@johannes_rauch
In den Spitälern baden wir die
#eigenunverantwortlichkeit
und Impfmüdigkeit der Bevölkerung und die politische Fehlsteuerung in Pandemiefragen aus. Das frisst die Menschen im Gesundheitswesen auf und verschlechtert die medizin. Versorgungsqualität aller. 2/2
Einerseits: Schön, dass das Thema
#PAIS
noch nicht ganz aus dem Bewusstsein verschwunden ist. Andererseits: Es wird keine Maßnahmen zur Eindämmung von
#COVID
-19 in 🇦🇹 mehr geben. Dies steht im eindeutigen Widerspruch zum
1/2
2. Long-COVID-Kongress Jena:
Marco Leitzke sagt, ein gesundes Darmmikrobiom braucht eine gesunde Perfusion, eine gesunde Innervation und das alles mitsammen geht nur bei optimaler cholinerge Situation. Seems legit. *Nikotinpflasterklebegeräusch*
Just to name a few. Tatsächlich viel, viel Information, aber sehr sympathisch und gut gemacht. Ich hoffe auf eine Wiederholung nächstes Jahr
@Dr_B_Hohberger
(6/6)
Meine Patientin hatte alles richtig gemacht, sich sogar die schriftliche Bestätigung geholt. Allein, diese war das Papier nicht wert, auf das sie gedruckt gewesen war. 8/10
Die junge ME-Patientin berichtet von ihrem Kampf um ihre soziale Absicherung: vom Krankengeld ins Arbeitslosengeld und schließlich in die Invaliditätspension. Wenn Sie selbst oder Angehörige betroffen sind, wissen Sie, was das bedeutet. 2/10
aus dem Spektrum
#PAIS
zum Zwecke der Beantragung einer Sozialleistung wäre eine profunde ärztl. Stellungnahme des/der versierten behandelnden Internist•in oder Neurolog•in mindestens so gut wie ein Privatgutachten. Und für den/die Pat. auch deutlich günstiger.
5/10
Die Pat. erhielt eine Bestätigung über ihren Versicherungsstatus.
2 Monate später wird zufällig auf Grund einer Nachfrage des Hausarztes klar, dass die Pat. gar nicht mehr krankenversichert ist. Das Schreiben der Krankenkasse sei fälschlich verschickt worden, heißt es. 5/10
@neurostingl
Stimmt, im Lichte dessen darf man auch gespannt sein, wie die Aussagen von
@johannes_rauch
am
#meawarenessday
bzgl. Entwicklung der Versorgungsstrukturen in 🇦🇹 altern werden. Nicht.
Ich schreibe hier unregelmäßig von meinen Erfahrungen in meiner Sprechstunde für postinfektiöse und andere Multisystemerkrankungen.
#PAIS
#MECFS
#PostCOVID
#Postvac
Today: Statin vs. CoenzymQ10
In der strukturierten Erstabklärung von
#PAIS
sollte eine differenzierte
1/5
Die Pat. müsse sich freiwillig neu krankenversichern, das gälte dann auch rückwirkend. Es könne nichts passieren, niemand sei nicht versichert, so die Kasse. Pikant: Es ging tatsächlich rückwirkend, aber nur mit einer Frist von max. 2 Monaten. Also recht knapp. 6/10
Schade das zu lesen. Es dünkt mich, sollten wir es in 🇦🇹 jemals zu einer ähnlichen Liste schaffen, wir wohl mit ähnlichen Problemen konfrontiert sein werden.
Jedes Mal, wenn formal die Zuständigkeit wechselte, wie die Pat. ihre monatlichen Leistungen ausbezahlt bekam (nach dem Arbeitsamt war dies nun ein berufsständische Versorgungswerk, das die Pension anwies), musste sie sich formal bei ihrer Krankenkasse neu anmelden. 3/10
2. Long-COVID-Kongress Jena.
Im Q&A wird eine wichtige Frage gestellt, die (so wie einige weitere wichtige Teilbereiche) in den Vorträgen quasi nicht vorkommt: Was ist eigentlich mit schwangeren LC-Betroffenen?
1/3
Sie hatte das jedes Mal korrekt gemacht, obwohl ihr die Kasse mit viel Bürokratie nicht gerade entgegen gekommen war. Nun war dies abermals fällig, die Kasse schrieb, alles sei erledigt, die Kassenbeiträge automatisch umgestellt und direkt vom Versorgungswerk überwiesen. 4/10
@SabineHermisson
Ich kann diesen Eindruck leider nur bestätigen. Auch in Westösterreich wurden kürzlich erst neue pädiatr. Rehas mit dem Fokus auf LC geschaffen. PEM-Screening aber halt inexistent. Das musste ich einer ärztl. Leitung erst mal am Telefon erklären.
@yousitonmyspot
Es ist natürlich absoluter Schwachsinn. Verantwortlich sind meines Wissens nach die Zielsteuerungskommissionen der Länder, die die Finanzierungen der LC-Ambulanzen bis Ende 2023 beschlossen und nicht verlängert haben.
Long-COVID mit nachgew. GPCR-AK: Könnte man die Substanz hier einsetzen, um einen vergleichbaren Effekt wie durch Aphereseverfahren zu erzielen? An der Charité forscht man dzt. unter nephrolog. Gesichtspunkten an der Substanz. Gibt’s Meinungen dazu
@ChariteBerlin
u. (2/3)
das Thema PEM wurde jedoch wieder geschickt umschifft.
- sowie die spannende Forschung bzgl. COVID-assoziierter Gerinnungseffekte (NET, Microclots) und deren Auswirkungen auf die Mikrozirkulation, die Beiträge zum Thema OCT-A und die Zusammenfassung zu disCOVer. (5/6)
@johannes_rauch
Herr Gesundheitsminister, Sie haben Ihren eigenen Varianten-Managementplan vergessen und wir sind alle nach wie vor in einer Ausnahmesituation. Ihre Realitätsverweigerung und der substanzlose Abschlussbericht sagen vor allem eines: Sie sind für Ihre Position nicht geeignet.
Nachdem ich jüngst wieder eine entsprechende Patientengeschichte gehört habe, wünsche ich allen, die sich ihre Absicherung so hart (und oft vor Gericht) erkämpfen müssen, das notwendige Durchhaltevermögen und eine kompetente Unterstützung (medizinisch wie juristisch).
9/10